NIV : Newsletter n° 350

30/03/2009
Newsletter n° 350

Sorveglianza del morbillo e della rosolia congenita in Italia

Sorveglianza del morbillo e della rosolia congenita in Italia

Il Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMRc), approvato nel 2003, si prefiggeva, attraverso una serie di azioni da intraprendere nel quinquennio 2003-07, di interrompere la trasmissione indigena del morbillo e di ridurre l’incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi, entro il 2007.
Le azioni strategiche previste per raggiungere tali obiettivi includevano: il miglioramento della sorveglianza del morbillo; l’introduzione della sorveglianza della rosolia congenita; il miglioramento delle coperture vaccinali per la prima dose di vaccino morbillo-parotite-rosolia (MPR) nei bambini sotto i due anni di età e nei bambini e ragazzi più grandi; l’introduzione della seconda dose di vaccino a 5-6 anni o 11-12 anni; la valutazione dello stato immunitario e la vaccinazione delle donne in età fertile suscettibili, prima di un’eventuale gravidanza, nel post partum o dopo l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG).In questo articolo vengono presentati i dati disponibili per il 2007-08, periodo in cui si è verificata in Europa una recrudescenza del morbillo. Gli obiettivi del PNEMRc prevedevano di raggiungere, sia a livello nazionale che regionale, coperture vaccinali del 95% per una dose di MPR entro i due anni di vita, del 95% per una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, e del 90% per la seconda dose di MPR somministrata all’età di 5-6 anni.
I dati di copertura vaccinale, forniti al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali da 20 regioni, mostrano che nel 2007 è stato vaccinato con una dose di MPR l’89,6% dei bambini entro i due anni di età (range per regione: 67,7-97,3%). In particolare, 19 regioni hanno raggiunto coperture = 85%, di cui 13 con coperture = 90%, ma solo una regione con copertura = 95% (Figura).
Non sono attualmente disponibili dati nazionali di copertura vaccinale per la prima dose nei bambini oltre i due anni di età né per la seconda dose di MPR.
Come noto, il morbillo è una malattia soggetta a notifica obbligatoria (classe II). Come previsto dal PNEMRc, per migliorare il sistema di sorveglianza ad aprile 2007 è stato istituito un sistema di sorveglianza speciale del morbillo; questo prevede che i medici segnalino i casi sospetti di morbillo alla ASL entro 12 ore, e che la ASL effettui l’indagine epidemiologica, la ricerca attiva dei contatti, la vaccinazione dei contatti suscettibili, e la raccolta di campioni biologici per la conferma di laboratorio e la genotipizzazione. Il sistema prevede, inoltre, l’utilizzo di un modulo standard per la segnalazione immediata dei casi individuati alla regione e da questa al Ministero e all’Istituto Superiore di Sanità (ISS), e l’indagine di tutte le epidemie, per consentire l’attuazione delle appropriate misure di controllo e l’accertamento delle cause.
Il sistema di sorveglianza speciale evidenzia che da settembre 2007 ci si è trovati di fronte a un importante riemergere del morbillo con epidemie riportate da varie regioni, parallelamente a quanto successo nel resto dell’Europa. Dal 1° settembre 2007 al 31 dicembre 2008 sono stati segnalati, infatti, 4.895 casi sospetti di morbillo da 18 regioni e province autonome, determinando un’incidenza in questi 16 mesi di 8,3 casi per 100.000 abitanti.
Il primo focolaio epidemico è iniziato a settembre 2007 in Piemonte tra un gruppo di adolescenti non vaccinati che era stato nel Regno Unito per un viaggio di studio. In seguito, sono stati segnalati altri focolai e il 96% dei casi totali tra settembre 2007 e dicembre 2008 è stato segnalato da 6 regioni: Piemonte (3.098 casi; 63%), Lombardia (723; 15%), Toscana (225; 5%), Lazio (322; 7%), Emilia-Romagna (228; 5%) e Veneto (120; 3%). Il maggior numero delle segnalazioni è stato raggiunto nel mese di aprile 2008, con 1.083 casi riportati. Sono stati segnalati focolai in scuole, ospedali, comunità Rom/Sinti e tra obiettori alla pratica vaccinale e casi tra gli operatori sanitari. L’età mediana dei casi è stata di 17 anni e quasi il 61% dei casi (2.940) aveva un’età compresa tra 15 e 44 anni. L’incidenza più elevata è stata osservata tra gli adolescenti di 15-19 anni (36,3/100.000), seguiti dai bambini al di sotto di un anno di età (30,6/100.000). Sono stati confermati in laboratorio 1.473 casi (79%) dei 1.864 per cui si disponeva di tali informazioni.
Dei 4.783 casi per cui erano disponibili informazioni sullo stato vaccinale, 4.117 (86%) non erano vaccinati contro il morbillo, 206 (4,3%) avevano ricevuto solo una dose, 37 (0,8%) avevano ricevuto due dosi, mentre per 255 (5,3%) il numero di dosi è sconosciuto.
Sono stati ricoverati 792 casi (19,7% del totale). Le complicanze riportate includono 68 casi di polmonite, 35 di otite media, 6 casi di encefalite e 3 di trombocitopenia. Una bambina di 10 anni non vaccinata, affetta da una sindrome da immunodeficienza genetica, è deceduta a causa di una complicanza pneumonica.La notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita e della rosolia in gravidanza è stata introdotta in classe III il 1° gennaio 2005 e nel periodo 2005-08 sono stati notificati 110 casi sospetti di rosolia in gravidanza da 11 regioni e 37 casi sospetti di rosolia congenita da 5 regioni.
Dei 110 casi sospetti di rosolia in gravidanza, la diagnosi è stata confermata in 48 donne (44%) con un’età media di 28 anni. Di queste, 9 donne (19%) erano straniere. Lo stato vaccinale è conosciuto per 43 donne e nessuna di queste era stata vaccinata contro la rosolia prima della gravidanza. Inoltre, solo 10 donne (21%) avevano eseguito lo screening preconcezionale, e 18 (38%) avevano avuto precedenti gravidanze. Undici donne hanno effettuato un’IVG a seguito della diagnosi.
Da notare che oltre la metà dei 110 casi notificati (60 casi; 55%) si sono verificati nel 2008 e 38 di questi (63%) sono stati confermati in laboratorio.
Dei 37 casi sospetti di rosolia congenita, invece, 5 sono stati confermati in laboratorio (di cui 2 nel 2008), e 3 casi (di cui 1 nel 2008) sono stati classificati come probabili (quadro clinico compatibile con la sindrome da rosolia congenita, ma senza conferma di laboratorio). In 17 casi la diagnosi è stata esclusa, mentre non è stato possibile classificare 2 casi per informazioni insufficienti. I restanti 10 casi verificatisi nel 2008 sono ancora in corso di valutazione.
In conclusione, i livelli di coperture vaccinali per MPR attualmente raggiunti sono ancora inferiori agli obiettivi previsti dal PNEMRc e continuano a verificarsi focolai epidemici di morbillo, casi di rosolia in gravidanza e di rosolia congenita. Questi hanno avuto, nel 2007-08, un pesante impatto di sanità pubblica.
I recenti focolai di morbillo hanno interessato soprattutto le regioni del Centro-Nord colpendo in particolare adolescenti e giovani adulti non vaccinati. Inoltre, numerosi casi si sono verificati nelle popolazioni Rom/Sinti e tra gli operatori sanitari. In questa fase, pertanto, oltre a migliorare le coperture vaccinali nei bambini sotto i due anni e negli adolescenti e giovani adulti nella popolazione generale, è necessario implementare strategie per aumentare le coperture vaccinali anche in questi gruppi di popolazione.
Per quanto riguarda la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita, i dati presentati sono preoccupanti e indicano un’urgente necessità di intensificare l’impegno per identificare e vaccinare le donne in età fertile suscettibili alla rosolia o con stato immunitario non noto. Da notare che le notifiche di rosolia in gravidanza e rosolia congenita provengono da pochi centri; questo indica una probabile sottostima del numero reale di casi verificatisi. Il problema della sottonotifica è confermato dalle seguenti osservazioni: a) la scheda di notifica di rosolia in gravidanza non è stata compilata per tutte le mamme dei 37 bambini con sospetta rosolia congenita; b) ulteriori casi di rosolia in gravidanza, di cui si è venuti a conoscenza attraverso alcuni laboratori di riferimento, non sono stati notificati. La sorveglianza va, pertanto, migliorata, sensibilizzando tutte le figure professionali coinvolte: ginecologi, ostetrici, pediatri, cardiologi e oftalmologi.
Il PNEMRc delineava strategie per la prevenzione della rosolia congenita. A oggi sono pochi i dati disponibili sull’implementazione di tali strategie nelle varie regioni. L’informazione dei medici di famiglia, e in particolar modo dei ginecologi, sull’importanza della valutazione dello stato immunitario verso la rosolia nelle loro pazienti in età fertile e della vaccinazione delle suscettibili, è indispensabile per migliorare la prevenzione dell’infezione in gravidanza. È cruciale, inoltre, che i medici utilizzino ogni accesso delle donne in età fertile al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) come occasione per valutare la loro storia vaccinale e offrire la vaccinazione alle donne trovate suscettibili o con stato immunitario non noto. Attenzione deve essere prestata alle donne straniere, soprattutto a quelle provenienti da Paesi che non hanno un programma vaccinale per la rosolia, offrendo la vaccinazione in occasione del primo contatto con l'SSN.
I dati di sorveglianza evidenziano come vi siano donne, che pur avendo avuto precedenti gravidanze e sapendo di essere suscettibili, non vengono vaccinate dopo il parto. Uno degli obiettivi del PNEMRc era quello di vaccinare nel post partum o dopo l'IVG il 95% delle donne trovate suscettibili durante la gravidanza. Purtroppo, a parte qualche sporadica esperienza, non ci sono dati a riguardo nel nostro Paese. È fondamentale, invece, che nei punti nascita vengano implementate strategie per verificare lo stato immunitario verso la rosolia delle donne ricoverate per parto, aborto spontaneo o IVG e per vaccinare le donne sieronegative prima che esse siano dimesse dall’ospedale. Le informazioni sullo stato immunitario verso la rosolia, sull’eventuale vaccinazione durante il ricovero e sui motivi di mancata vaccinazione devono essere registrate e regolarmente elaborate.
Recentemente è stato predisposto dall’ISS un questionario di ricognizione per verificare, a livello regionale e di ASL, lo stato di attuazione delle attività previste dal PNEMRc ed evidenziare le difficoltà emerse nell’implementazione del Piano stesso. L’obiettivo è quello di aggiornare il documento e per elaborare nuove strategie di intervento in vista del 2010, anno in cui l’OMS ha previsto la certificazione dell’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita in Europa.

Fonte :
Antonietta Filia, Cristina Giambi, Antonino Bella, Marta Ciofi degli Atti, Silvia Declich e Stefania Salmaso
Sorveglianza del morbillo e della rosolia congenita e stato di avanzamento del Piano Nazionale di Eliminazione, gennaio 2009
BEN, Notiziario ISS Volume 22 numero 2

Riferimento :
Leggi l'articolo sul BEN

I falsi profeti dell’autismo

Chi ritiene che negli Stati Uniti la razionalità ed il rigore scientifico tendano a prevalere sempre, dovrà ricredersi leggendo il libro di Paul Offit dal titolo Autism’s false prophets (I falsi profeti dell’autismo). Il titolo allude ai protagonisti del singolare e spesso aggressivo movimento d’opinione che nel corso degli ultimi dieci anni ha ritenuto di individuare nei vaccini pediatrici la causa di quella che appare come una vera e propria epidemia di autismo, osservata negli Stati Uniti e altrove. Pseudoscienziati, giornalisti e politicanti, soprattutto negli Stati Uniti, hanno intrapreso una sorta di caccia alle streghe fondata su alcuni studi metodologicamente poco rigorosi e talora fraudolenti, ignorando contemporaneamente le evidenze prodotte dagli studi di buona qualità, che escludevano un ruolo dei vaccini nella patogenesi dell’autismo. Alcuni di questi pseudoscienziati si sono spinti oltre, mettendo a punto terapie inutili e talvolta dannose, ma sicuramente molto costose per quei genitori disperati che cercavano di alleviare le sofferenze dei loro bambini.
L’Autore è un pediatra infettivologo, co-inventore del vaccino pentavalente contro il Rotavirus, ma il libro non è per nulla accademico; lo stile è quello di un’inchiesta giornalistica che parte da molto lontano, ossia da due esperienze personali dell’autore. La prima è uno spiacevole ricordo d’infanzia: un ricovero ospedaliero durante il quale l’Autore si trovò in compagnia di bambini affetti dai gravi esiti della poliomielite. La seconda esperienza avvenne da giovane medico, allorché Offit vide morire un bambino a causa di un’infezione da rotavirus. Dalla prima delle due vicende l’Autore trae lo spunto per descrivere altri falsi profeti, ossia quei medici che durante la terribile epidemia di polio che colpì l’America nel 1916 millantavano rimedi inutili o dannosi contro una malattia la cui causa allora era sconosciuta. Nella storia della Medicina, infatti, sono ricorrenti le situazioni in cui la cattiva scienza scaturisce dall’impotenza della buona scienza nel comprendere e curare una malattia devastante: la polio ieri, l’autismo ai giorni nostri. Il libro prosegue con una dettagliata ricostruzione delle vicende che hanno segnato il percorso della controversia vaccini-autismo, dal caso Wakefield sino alla vicenda dei vaccini al thimerosal. Il primo è ben noto: sulla base di uno studio condotto su un numero ridotto di soggetti autistici, Andrew Wakefield postulò che il virus vaccinale del morbillo producesse un’alterazione delle cellule epiteliali dell’intestino, con conseguente modificazione della permeabilità intestinale, assorbimento di tossine e lesione dei neuroni cerebrali con esito nell’autismo. Riguardo alla vicenda dei vaccini al thimerosal, conservante presente in molti vaccini sino a qualche anno fa, si tratta dell’ipotesi (sostenuta principalmente da Mark e David Geier) che il mercurio contenuto in minime quantità in questo prodotto potesse causare un danno cerebrale in grado di condurre all’autismo. Sino ad ora le nostre conoscenze sulla controversia erano esclusivamente basate sugli articoli pubblicati nelle riviste scientifiche, e in particolare conoscevamo da un lato i numerosi punti deboli degli studi a favore dell’ipotesi vaccini-autismo, dall’altro le evidenze scientifiche che dimostravano l’infondatezza di tale ipotesi. Offit a sua volta ci fa scoprire diversi retroscena della vicenda e analizza da un lato gli errori compiuti dalle istituzioni nel gestire la controversia, dall’altro lato - alla maniera di un giornalista investigativo - descrive i protagonisti della vicenda e il ruolo che essi hanno avuto, sino agli sviluppi più recenti. In particolare è ricostruita la vicenda di Michelle Cedillo, il primo caso di autismo trattato dalla Corte federale che si occupa dei danni da vaccino, molto rilevante in quanto costituisce un precedente per tutte le altre cause intentate dai genitori di bambini autistici. Un dato interessante è che, durante il dibattimento nella Corte federale, l’attendibilità dei periti di parte è usualmente controllata dalle parti e valutata dal Giudice, una prassi che manca del tutto in Italia. In altre parole, le credenziali scientifiche dei periti (sia del ricorrente sia dell’Avvocatura dello Stato) sono esaminate e discusse durante il dibattimento. E’ accaduto quindi che l’inconsistenza delle credenziali scientifiche dei medici che sostenevano l’ipotesi vaccini-autismo emergesse inequivocabilmente. Il libro non dice, perché è uscito prima della sentenza, che la Corte federale ha escluso qualsiasi rapporto tra la patologia di Michelle Cedillo e le vaccinazioni effettuate dalla bambina.
Un particolare interesse rivestono i due capitoli su “Scienza e media” e “Scienza e società”.
I due argomenti sono strettamente collegati: l’Autore illustra i principi basilari del metodo scientifico ed i concetti di causalità e probabilità, nonché la grande difficoltà di spiegare la scienza al grande pubblico. Non dobbiamo stupirci se, anche negli Stati Uniti, i media abbiano dato credito a personaggi (inclusi alcuni medici) le cui tesi erano contrarie all’evidenza scientifica e abbiano sistematicamente ignorato gli studi che smentivano l’ipotesi vaccini-autismo. Nello stesso tempo, la ricerca di una cura da parte di genitori disperati ha creato le condizioni per il proliferare di terapie di efficacia non dimostrata e talora pericolose, come vari tipi di dieta, o l’uso di un farmaco che produce una vera e propria castrazione chimica o l’utilizzo di agenti chelanti per “ripulire” l’organismo dal mercurio.
Chi dovrebbe leggere questo libro? In primo luogo tutti coloro che sono impegnati nel campo della salute del bambino, in particolare i pediatri e i sanitari che si occupano di vaccinazioni. Includerei altre due categorie di potenziali lettori: i giornalisti che si occupano di salute e i medici delle commissioni incaricate di accertare il danno da vaccino in base alla legge 210/92. Non esiste attualmente una traduzione italiana, tuttavia il libro è scritto in un piacevole inglese, semplice e scorrevole, e in Italia è reperibile nelle librerie internazionali, incluse quelle che vendono libri tramite internet.
Paul Offit ha deciso di destinare alla ricerca sull’autismo i proventi derivanti dalla vendita del libro.

Recensione a cura di Franco Giovanetti, Dipartimento di Prevenzione ASL CN2, Alba Bra

Fonte :
Paul Offit
Autism’s false prophets: bad science, risky medicine and the search of a cure
New York, Columbia University Press, 2008

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