Immunizzazione dei lavoratori sanitari
Raccomandazioni della Commissione Consultiva sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) e della Commissione Consultiva sulle Pratiche di Controllo delle Infezioni Ospedaliere (HICPAC)

Quadro generale
Patologie per le quali l’immunizzazione è fortemente raccomandata
Epatite B
Influenza
Morbillo, parotite e rosolia
Morbillo
Parotite
Rosolia
Varicella
Casi di varicella e contagio da virus contenuto nel vaccino
Tubercolosi e vaccinazione BCG
Ruolo della vaccinazione BGC nella prevenzione della TB fra il personale sanitario
Epatite C ed altre Epatiti non-A, non-B trasmesse per via parenterale
Altre patologie per le quali l’immunizzazione del personale sanitario è o può essere indicata
Epatite A
Patologia meningococcea
Pertosse
Febbre Tifoidea
Vaiolo
Altre patologie prevenibili con vaccinazione
L’immunizzazione di personale immunocompromesso
Terapia a base di corticosteroidi
Soggetti affetti da HIV
Raccomandazioni
L’ immunizzazione è fortemente raccomandata

 


Introduzione
A causa del contatto con i pazienti o di materiale infetto proveniente dai pazienti, gran parte del personale sanitario (medici, infermieri, personale medico di pronto soccorso, odontoiatri, studenti, tecnici di laboratorio, volontari ed amministrativi) è a rischio di contagio da malattie prevenibili con vaccini. Il mantenimento dell’immunità è quindi una parte essenziale dei programmi dei prevenzione e controllo delle infezioni per il personale sanitario. Un utilizzo ottimale degli agenti immunizzanti salvaguarda la salute dei lavoratori e protegge i pazienti da infezioni dovute al contatto con il personale infetto. L’elaborazione di adegauti programmi di immunizzazione dovreb ridurre notevolmente sia il numero di dipendenti sanitari esposti alle infezioni, sia i rischi connessi di contagio da patologie prevenibili con vaccinazione ad altri lavoratori e pazienti. Inoltre, queste raccomandazioni sono rivolte anche al personale in servizio presso studi medici privati, cliniche private, scuole, laboratori, personale di pronto soccorso.
Tutte le strutture mediche o sanitarie che forniscono assistenza diretta ai pazienti dovrebbero elaborare un programma completo di immunizzazione esteso a tutto il personale sanitario. La American Hospital Association ha avallato il concetto di immunizzazione sia per il personale ospedaliero che per i degenti. Le seguenti raccomandazioni riguardanti vaccini di qualche importanza per il personale sanitario andrebbero tenute in considerazione a momento dell’elaborazione di tali programmi.
Quadro generale
Patologie per le quali l’immunizzazione è fortemente raccomandata
Sulla base di ricerche sul contagio in ambiente ospedaliero, il personale sanitario si considera ad alto rischio di trasmissione o infezione da l’epatite B, influenza, morbillo, parotite, rosolia, varicella. Tutte queste patologie sono prevenibili con vaccinazione.
Epatite B
L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) costituisce il rischio infettivo maggiore per il personale sanitario. Nel 1993, circa 1450 lavoratori hanno contratto la malattia tramite esposizione a sangue o fluidi derivati dal siero, con una diminuzione del 90 % rispetto alle stime effettuate nel 1985.I datti indicano che per il 5-10 % dei lavoratori contagiati dall’HBV l’infezione si cronicizzava. I pazienti affetti da HBV cronica sono a rischio di patologie epatiche croniche (epatite cronica attiva, cirrosi e carcinoma epatocellulare primario) e sono potenzialmente contagiosi per tutta la vita. Circa 100/200 lavoratori sanitari l’anno sono deceduti negli ultimi dieci anni a causa delle conseguenze croniche dell’infezione HBV (CDC, dati inediti).
Il rischio di contagio tramite esposizione sul luogo di lavoro dipende dalla frequenza di esposizioni percutanee e permucose a sangue o liquidi organici contenenti sangue. A seconda delle mansioni a cui è addetto, il dipendente sanitario o di pubblica sicurezza può essere a rischio di infezione HBV. I lavoratori esposti a sangue o liquidi organici contaminati dal sangue andrebbero vaccinati. Per i dipendenti di pubblica sicurezza, la cui esposizione al sangue è rara, è preferibile una tempestiva profilassi post-esposizione, piuttosto che una vaccinazione pre-esposizione di routine.
Nel 1987 i Dipartimenti del Lavoro e della Sanità hanno pubblicato una nota informativa congiunta sulla protezione dei dipendenti dall’esposizione all’HBV ed all’HIV sul luogo di lavoro, ed hanno avviato un processo legislativo in materia. Il Federal Standard emanato nel dicembre 1991 ai sensi della Legge sulla Sicurezza e la Assistenza Medica sul Lavoro prevede la somministrazione, a carico del datore di lavoro, del vaccino contro l’epatite B a tutti i lavoratori sanitari esposti in ambiente lavorativo a sangue od altre sostanze potenzialmente infette. L’esposizione sul luogo di lavoro si definisce come ".. contatto ragionevolmente anticipato di occhi , pelle, mucose e parenterale con sangue od altri materiali potenzialmente infetti nell’esercizio delle mansioni di un dipendente sanitario". L’ Amministrazione per la Sanità e la Sicurezza Occupazionale (OSHA) segue le attuali raccomandazioni ACIP per le sue esigenze di pratiche di immunizzazione (est sugli anticorpi pre- e post-esposizione). Queste norme hanno accelerato ed ampliato l’utilizzo del vaccino contro l’epatite B sul personale sanitario ed hanno assicurato uno sforzo minimo nella prevenzione di questa malattia professionale.
Non è indicato uno screening sierologico pre-vaccinazione relativo a precedenti infezioni per persone vaccinate a causa di rischi professionali. Per il personale sanitario a contatto con sangue o pazienti ed a rischio costante di lesioni con strumenti affilat o aghi (medici, infermieri, dentisti, flebotomi, tecnici e studenti) si consiglia un test di risposta degli anticorpi dell’antigene superficiale dell’epatite B. La conoscenza della risposta degli anticorpi aiuta a determinare la profilassi post-esposizione.
Gli anticorpi del virus dell’epatite B (HBV) indotti dal vaccino diminuiscono progressivamente nel tempo, e il 60% al massimo di persone che inizialmente rispondono alla vaccinazione perdono anticorpi individuabili nel corso di 12 anni (CDC, dati inediti). Alcuni studi realizzati su individui adulti hanno dimostrato che, nonostante una diminuzione dei livelli di anticorpi nel siero, l’immunità indotta dal vaccino continua a prevenire patologie cliniche e un’infezione virulenta individuabile di HBV. Perciò non si ritengono necessari richiami. Non si raccomandano analisi serologiche periodiche per il monitoraggio della concentrazione di anticorpi dopo la conclusione del ciclo di tre dosi. L’eventuale necessità di dosi di richiamo va valutata qualora si rendano disponibili ulteriori dati.
Sono state diagnosticate infezioni di HBV asintomatiche in individui vaccinati tramite analisi sierologiche degli anticorpi dell’antigene centrale dell’epatite B (anti-HBc). Tuttavia, tali infezioni permettono di sviluppare un’immunità prolungata e non sono associate a patologie epatiche croniche legate all’HBV.
Influenza
Durante le epidemie comunitarie di influenza, il ricovero di pazienti affetti da influenza ha portato alla trasmissione ospedaliera del virus, anche dal personale ai pazienti. Questo causa assenteismo e una notevole disturbo all’attività di assisitenza. Inoltre le epidemie di influenza hanno causato morbilità e mortalità nelle cliniche private. In uno studio recente realizzato su strutture di assistenza a lungo a termine con livelli uniformemente alti di vaccinazione antinfluenzale ai pazienti, i pazienti in strutture nelle quali più del 60% del personale era stato vaccinato contro l’influenza presentava meno mortalità e morbilità legate all’influenza, in rapporto a pazienti ricoverati in strutture dove il personale non era stato vaccinato.
Morbillo, parotite e rosolia
Morbillo. E’ stata documentata la trasmissione ospedaliera del morbillo negli studi medici privati, nei pronti soccorsi, e nei reparti ospedalieri. Benché solo il 3,5% di tutti i casi di morbillo registrati nel periodo 1985-1989 si sia verificato in ambiente sanitario, si calcola che il rischio di infezione per il personale sia 13 volte superiore a quello della popolazione generale. Nel biennio 1990-1991, si calcola che su 37.429 casi di morbillo 1.788 (il 4,8%) sono stati causati da infezione in ambiente sanitario. Di questi, 688 (il 37,4%) si sono verificati tra i lavoratori, 561 (l’84%) dei quali non erano vaccinati; 187 (il 28%) sono stati ricoverati per morbillo e tre sono deceduti. Dei 3.659 casi di morbillo registrati nel periodo 1992-1995, l’ambiente di contagio era noto per 2.765 di essi; in 385 (il 13,9%) di questi casi si è trattato di un ambiente sanitario.
Anche se una data di nascita anteriore al 1957 è generalmente considerata prova si immunità al morbillo, studi sierologici effettuati su personale ospedaliero indicano che il 5-9% dei nati prima del 1957 non è immune al morbillo. Nel periodo 1985-1992 il 27% di tutti i casi di morbillo riscontrati fra il personale sanitario riguardava nati prima del 1957.
Parotite. Negli ultimi anni, una percentuale significativa dei casi di parotite registrati ha riguardato adolescenti e giovani adulti non vaccinati all’università e sul luogo di lavoro. Le epidemie di parotite verificatesi un popolazioni altamente vaccinate sono state attribuite all’inefficacia del vaccino primario. Recentemente, l’incidenza globale della parotite è oscillata solo in misura minima, ma è stata registrata una sempre maggiore percentuale di casi nelle fascia d’età dai 15 anni in poi. In tutto il paese è stata documentata la trasmissione della parotite in ambiente sanitario. Sono opportuni programmi di immunizzazione del personale dal parotite e sono facilmente associabili a programmi di controllo del morbillo e della rosolia.
Rosolia. Sono state registrate epidemie ospedaliere di rosolia che hanno colpito sia pazienti che personale. Benché negli USA la vaccinazione abbia ridotto il rischio complessivo di trasmissione della rosolia in tutte le fasce d’età fino al 95%, persiste un potenziale di trasmissione negli ambienti sanitari perché il 10-15% degli adulti giovani vi è ancora soggetto. In uno studio in corso sull’antirosolia in un’organizzazione per la salvaguardia della salute 7.980 donne su 92.070 (8,6%) di età fino a 29 anni non risultano immuni alla rosolia. Benché non sia infettiva come il morbillo, la rosolia può essere trasmessa facilmente sia da maschi che da femmine. Il contagio di si può verificare ogniqualvolta molti individui ad essa non immuni si ritrovino nello stesso ambiente. Una vaccinazione aggressiva anti-rosolia di uomini e donne non immuni con un vaccino trivalente anti-rosolia, morbilloso, parotite (MMR) può eliminare la possibilità di trasmissione della rosolia e del morbillo.
I nati prima del 1957 in genere sono considerati immuni alla rosolia. Tuttavia, i risultati di studi sieroepidemiologici indicano che circa il 6% del personale sanitario (compresi i nati nel 1957 o prima) non presenta anticorpi antirosolia individuabili.
Varicella. La trasmissione ospedaliera del virus della varicella zoster (VZV) è stata ampiamente riconosciuta. Le fonti di esposizione di pazienti e personale sono pazienti, personale e visitatori ( per es. i figli di dipendenti ospedalieri) contagiati da varicella o zoster. Negli ospedali si è verificato il contagio per via aerea del VZV da persone affette da varicella o zoster a persone non immuni che non avevano avuto contatti diretti con i casi-indice. Anche se tutti gli adulti ricoverati non immuni sono a rischio di varicella grave e di complicazioni, alcuni pazienti sono rischio maggiore: donne in gravidanza, prematuri nati da madri non immuni, bambini nati prima delle 28 settimane di gestazione e dal peso uguale o inferiore a 1000g indipendentemente dallo stato di immunità della madre e le persone immunocompromesse di tutte le età ( compresi i pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, colpiti da tumore maligno, o immunodeficienti).
Strategie di controllo della varicella
Tali strategie comprendono:
Isolamento di pazienti affetti da varicella o altri pazienti non immuni esposti a VZV.

• Controllo del flusso d’aria.
• Utilizzo di analisi sierologiche rapide per determinare la predisposizione.
• Congedo per personale non immune ed esposto e screening giornaliero dello stesso relativamente a lesioni cutanee, febbre e sintomi sistemici.
• Riassegnazione temporanea del personale non immune alla varicella a reparti lontani dalle zone di assistenza pazienti.

Un isolamento adeguato dei pazienti ricoverati che presentano un’infezione VZV sospetta o accertata può ridurre il rischio di trasmissione al personale.
Si raccomanda l’identificazione dei pochi soggetti non immuni nella fase di assegnazione a mansioni che implicano contatto con i pazienti. Dovrebbe essere addetto all’assistenza dei pazienti con sospetta o accertata varicella o zoster queste mansioni solo personale immune.
Un passato clinico affidabile di varicella è un parametro valido relativamente all’immunità da VAZV. Sono stati utilizzati test sierologici per valutare la precisione del passato clinico. Tra gli adulti il 97-99% degli individui con una storia positiva risultano sieropositivi. Inoltre, la maggioranza degli adulti con storia negativa o incerta è sieropositiva (tra il 71 ed il 93%). Gli individui senza una storia di varicella , o la cui storia è incerta possono essere considerati non immuni, ed essere quindi sottoposti a tesi sierologici per determinarne lo status di immunità. Nelle istituzioni sanitarie è conveniente dal punto di vista dei costi effettuare uno screening sierologico del personale che ha una storia negativa o incerta per quanto riguarda la varicella.
Se il personale sanitario non immune è esposto alla varicella risulta potenzialmente infettivo 10-21 giorni dopo l’esposizione. Deve essere spesso lasciato in congedo in questo periodo, di solito con costi notevoli. Gli individui affetti da varicella di solito rimangono contagiosi fino a che le lesioni si seccano o si cicatrizzano. (Vedere Altre Considerazioni sulla Vaccinazione del personale sanitario. Restrizioni di Servizio dopo l’Esposizione per il Personale non Immune).
Casi di varicella e contagio da virus contenuto nel vaccino
Il vaccino contro il virus della varicella protegge circa il 70-90% dei vaccinati dalla varicella ed il 95% dei vaccinati da una varicella grave per almeno 7-10 anni dalla vaccinazione. Una protezione significativa è di lunga durata. Si sono verificati alcuni casi di varicella tra i vaccinati dopo l’esposizione al virus naturale della varicella. I dati ricavati dalle prove effettuate su vaccinati di tutte le età seguiti attivamente per periodi fino a 9 anni indicano che la varicella si è sviluppata nell’ 1-4,4% di vaccinati l’anno, a seconda della partita di vaccino e dell’intervallo di tempo intercorso dalla vaccinazione. Gli individui non vaccinati che contraggono la varicella in genere presentano febbre e centinaia di lesioni vescicolari. Tra i vaccinati colpiti da varicella, invece, il numero medio di lesioni cutanee era inferiore a 50 e tali lesioni erano più difficilmente vescicolari. La maggior parte dei vaccinati contagiati era priv di febbre ed il decorso era più breve.
La velocità di contagio del virus dai vaccinati che contraggono la malattia è bassa nel caso dei bambini vaccinati, ma non è stata studiata negli adulti. Sono stati effettuati dieci diversi studi su 2.141 bambini vaccinati nel periodo 1981-1989. La varicella si è manifestata in 78 soggetti nel periodo successivo (1-8 anni) di osservazione attiva. Il numero di casi secondari è stato di 11 su 90 (12,2%) fratelli/sorelle vaccinati. Tra i pazienti-indice e secondari la malattia era lieve. E’ stata riportata anche la trasmissione ad una madre non immune da parte di un bambino non vaccinato contagiato.
Le stime sull’efficacia dei vaccini e la persistenza degli anticorpi nei vaccinati si basano su ricerche condotte prima che l’impiego diffuso del vaccino cominciasse ad influenzare la prevalenza dell’infezione VZV naturale. Perciò, la misura in cui il richiamo dovuto all’esposizione al virus naturale aumenta la protezione fornita dalla vaccinazione rimane incerta. E’ pure ignoto se l’immunità a lungo termine progressivamente sparisca con la diminuzione della circolazione del virus VZV.
Il rischio di trasmissione del virus contenuto nel vaccino è stato valutato in riceventi placebo fratelli/sorelle di bambini vaccinati e tra fratelli/sorelle sani di bambini leucemici vaccinati. I risultati di questi studi mostrano che gli individui sani vaccinati presentano un rischio minimo (circa meno dell’1%) di trasmissione del virus del vaccino alle persone con cui sono a contatto. Il rischio può aumentare in vaccinati nei quali si sviluppa un’eruzione simile alla varicella, dopo la vaccinazione. Si è pure verificata la trasmissione terziaria del virus del vaccino ad un secondo fratello/sorella sano di un bambino leucemico vaccinato .
Sono possibili diverse soluzioni per la gestione del personale sanitario vaccinato che può essere esposto alla varicella. Non si ritengono necessarie analisi sierologiche di routine per l’immunità alla varicella dopo la somministrazione di due dosi di vaccino perché il 99% degli individui diventa sieropositivo dopo la seconda dose. Tuttavia, la sieroconversione non porta sempre ad una protezione totale contro l’infezione. Servono delle linee guida istituzionali per la gestione dei vaccinati esposti che non presentano anticorpi identificabili e per coloro che sviluppano una varicella clinica. Una strategia potenzialmente efficace per identificare soggetti che rimangono a rischio di varicella è l’effettuazione di test sierologici di immunità sugli individui vaccinati immediatamente dopo l’esposizione alla VZV. Si possono ottenere risultati tempestivi, significativi e specifici a costi ragionevoli con un test di agglutinazione del lattice (LA) disponibile in commercio. Sono stati utilizzati molti altri metodi per individuare gli anticorpi del VZV. Il test LA, che utilizza particelle di lattice rivestite di antigeni della glicoproteina VZV, può essere realizzato in 15 minuti. E’ improbabile che gli individui con anticorpi individuabili contraggano la varicella. I soggetti che non presentano anticorpi individuabili possono essere nuovamente sottoposti al test entro 5 o 6 giorni. Se è presente una risposta anamnestica, questi soggetti difficilmente contrarranno la malattia. Il personale sanitario che non presenta anticorpi quando viene sottoposto a secondo test può essere lasciato in congedo. In alternativa, le condizioni cliniche di queste persone possono essere controllate giornalmente e e su può concedere il congedo nella fase iniziale di manifestazione della varicella.
Servono più informazioni sul rischio di trasmissione del virus del vaccino da vaccinati con e senza eruzioni simili alla varicella dopo la vaccinazione. Il rischio sembra minimo, e i vantaggi dovuti alla vaccinazione del personale sanitario non immune superano i potenziali rischi. A garanzia di ciò, le istituzioni potrebbero prendere precauzioni sul personale che presentasse eruzioni dopo la vaccinazione e per altri dipendenti vaccinati che dovessero entrare a contatto con persone non immuni ad alto rischio di gravi complicazioni.
La vaccinazione sarebbe utile per il personale sanitario non vaccinato che non presentasse immunità documentata, se esposto alla varicella. Tuttavia, dal momento che l’efficacia della vaccinazione post-esposizione è ignota, gli individui vaccinati dopo l’esposizione dovrebbero essere gestiti come quelli non vaccinati.
Tubercolosi e vaccinazione BCG
Negli USA il vaccino BCG non è stato raccomandato per un uso generalizzato perché per la popolazione il rischio di infezione da Mycobacterium tuberculosis (TB) è baso e l’efficacia protettiva del vaccino BCG incerta. La risposta immunitaria al vaccino BCG, inoltre, interferisce con l’utilizzo del test cutaneo della tubercolina nell’individuazione dell’infezione da Mycobacterium tuberculosis. L’impegno di prevenzione e controllo della TB si concentra nell’interruzione della trasmissione a pazienti che hanno una TB contagiosa attiva, nel test cutaneo per individui ad alto rischio di TB e nella somministrazione di terapie preventive nei casi appropriati. La vaccinazione BCG può contribuire alla prevenzione e al controllo della TB quando altre strategie risultino inadeguate.
Controllo della TB
Le strategie fondamentali per il controllo e la prevenzione della TB comprendono:
Individuazione precoce e trattamento efficace per pazienti affetti da TB attiva contagiosa.
Terapia preventiva per persone infette, L’identificazione ed il trattamento di persone infette può prevenire la progressione dell’infezione dalla fase latente a quella attiva contagiosa.
Prevenzione della trasmissione ospedaliera. Si tratta di un rischio riconosciuto in ambienti ospedalieri ed è particolarmente preoccupante dove individui affetti da HIV operano come volontari, effettuano visite o ricevono assistenza. Nelle strutture sanitarie ed altre (dormitori per senzatetto, strutture di correzione) andrebbero attuati programmi di controllo delle infezioni.
Ruolo della vaccinazione BGC nella prevenzione della TB fra il personale sanitario
In poche regioni degli USA si verifica un aumento dei rischi di trasmissione della TB nelle strutture ospedaliere (in rapporto ai rischi osservati in strutture ospedaliere di altre parti degli USA) insieme ad una elevata prevalenza tra i pazienti di TB di ceppi di Mycobacterium tuberculosis resistenti sia all’isoniazide che alla rifampicina. Anche in queste situazioni una applicazione generalizzata delle pratiche di controllo delle infezioni dorrebbe essere la strategia principale da adottare per proteggere il personale sanitario ed altri nelle strutture ospedaliere. La vaccinazione BCG dei personale non andrebbe adottata come strategia primaria di controllo della TB perché a) l’efficacia protettiva del vaccino nel personale sanitario non è provata; b) anche se la vaccinazione BCG risulta efficace per un dipendente, altri individui all’interno della struttura ( pazienti, visitatori ed altri dipendenti) non sono protetti contro una possibile esposizione e contagio di ceppi farmaco-resistenti del Mycobacterium tuberculosis e c) la vaccinazione BCG può complicare la terapia preventiva a causa della difficoltà nel distinguere le risposte al test cutaneo della tubercolina dovute al contagio da Mycobacterium tuberculosis da quelle dovute alla risposta immunitaria alla vaccinazione.
Epatite C ed altre Epatiti non-A, non-B trasmesse per via parenterale
Il virus dell’Epatite C (HCV) è l’agente eziologico nella più parte dei casi di epatiti non-A, non-B trasmesse per via parenterale negli USA. La CDC calcola che il numero annuale di contagi HCV di nuova acquisizione è oscillato tra i 180.000 del 1984 ed i 28.000 del 1985 . Di questi, intorno al 2-4 % si é verificato fra il personale sanitario esposto al sangue per motivi di lavoro. Almeno l’85% di coloro che hanno contratto l’infezione HCV si è ammalato in maniera cronica, e l’epatite cronica si sviluppa in media nel 70% di tutti gli individui contagiati dall’HCV. Fino al 10% di casi di epatiti non-A, non-B trasmesse per via parenterale può essere causato da altri agenti virali trasferiti per via ematica non ancora caratterizzati (epatite non ABCDE).
Gli immunotest enzimatici sierologici (EIA), brevettati per l’individuazione di anticorpi contro l’HCV (anti-HCV) si sono evoluti dalla loro introduzione nel 1990 e ne è oggi disponibile una terza versione che individua gli anti-HCV in una percentuale fino al 95% di pazienti affetti da HCV. L’analisi dei risultati EIA è limitata da diversi fattori. Queste prove non individuano gli anti-HCV in tutti i soggetti contagiati e non distinguono tra infezione acuta, cronica o risolta. Nell’80-90% dei soggetti affetti da HCV, la sieroconversione si verifica in media a 10-12 settimane di distanza dall’esposizione al virus. Queste prove di screening, inoltre, danno luogo ad un’alta percentuale (fino al 50%) di risultati positivi falsi se effettuati su popolazioni con una bassa prevalenza di infezione HCV. Benché non sia stato elaborato alcun test di verifica, è possibile effettuare test supplementari per la specificità (come la Prova Immunoblot Ricombinante, già brevettata), e dovrebbero essere sempre utilizzati per verificare risultati ripetutamente reattivi ottenuti tramite le prove di screening.
La diagnosi dell’infezione HCV è possibile anche individuando l’RNA dell’HCV con tecniche di reazione a catena della polimerasi (PCR). Benché queste prove siano rese disponibili da molti laboratori commerciali per scopi di ricerca, i risultati variano notevolmente tra un laboratorio e l’altro. In uno studio recente nel quale un gruppo di riferimento contenente sieri noti positivi e negativi all’RNA dell’HCV era stato fornito ad 86 laboratori di tutto il mondo, è stato ritenuto che solo il 50% avesse proceduto in maniera corretta (per es. non essendo in grado di individuare un campione positivo debole), mentre solo il 16% aveva riportato risultati attendibili. I risultati falsi (sia negativi che positivi) possono avere origine da un improprio campionamento, maneggio, conservazione dei campioni. Inoltre, dato che l’RNA dell’HCV si può individuare solo in maniera intermittente durante il decorso dell’infezione, un unico risultato negativo del test PCR non dovrebbe essere ritenuto sufficiente. Sono stati anche elaborati dei test per quantificare l’RNA dell’HCV presente nel siero; tuttavia non è stata determinata l’applicabilità clinica di questi test.
La maggior parte del contagio da HCV è legata direttamente all’esposizione percutanea al sangue ed il personale sanitario è a rischio di contagio nell’ambiente di lavoro. La prevalenza di anti-HCV tra il personale ospedaliero ed i chirurghi è di circa l’1% ed il 2% tra i chirurghi orali.. In studi ulteriori su personale esposto per via percutanea a sangue di pazienti anti-HCV positivi, tramite lesioni non intenzionali con aghi o strumenti affilati, l’incidenza media della sieroconversione anti-HCV era dell’1,8% (compresa tra 0-7%) . Nell’unico studio effettuato con la PCR per misurare l’infezione HCV individuando l’RNA dell’HCV , l’incidenza delle infezioni post-lesione era del 10%. Benché questi studi non abbiano documentato la trasmissione associata ad esposizione delle mucose e di cute lacerata, in uno di essi si descrive la trasmissione dell’HCV da uno schizzo di sangue sulla congiuntiva.
Diversi studi hanno analizzato l’efficacia della profilassi con immunoglobuline (IG) nella prevenzione dell’epatite non-A e non-B post-trasfusione. I risultati di questi studi sono difficili da confrontare ed interpretare a causa della mancanza di uniformità nei criteri diagnostici, delle diverse fronti dei donatori (volontari e o commerciali) e delle diverse procedure adottate negli studi (alcuni erano privi di controlli placebo e a schermaggio.) In alcuni di questi studi, a quanto pare, le IG riducevano il tasso di della malattia clinica, ma non i tassi complessivi di infezione. In uno studio i dati indicavano che l’epatite cronica si svilupperebbe più difficilmente in pazienti trattati con IG. Nessuno di questi dati è stato rianalizzato da quando il test anti-HCV è stato introdotto. Solo in uno studio la prima dose di IG è stata somministrata dopo, piuttosto che prima dell’esposizione. Il valore delle IG nella profilassi post-esposizione è perciò difficile da valutare. La natura eterogenea dell’HCV e la sua capacità di subire rapide mutazioni, tuttavia, sembrano prevenire lo sviluppo di una efficace risposta immunitaria neutralizzante; ciò suggerisce che probabilmente la profilassi post-esposizione con IG non è efficace. Inoltre, le IG vengono ora prodotte con plasma sottoposto a screening anti-HCV. In uno studio sperimentale nel quale le IG prodotte da plasma negativo all’anti-HCV venivano somministrate agli scimpanzé un’ora dopo l’esposizione all’HCV, le IG non impedivano l’infezione o la malattia.
La prevenzione della contagio dell’HCV con agenti antivirali (per es. l’alfa interferone) non è stata studiata. Benché la terapia a base di alfa interferone sia sicura ed efficace per il trattamento dell’epatite C cronica, i meccanismi dell’effetto non sono ancora completamente noti. L’alfa interferone può essere efficace solo in presenza di un’infezione già conclamata; deve inoltre essere somministrato con un’iniezione e può causare effetti collaterali. Sulla base di queste considerazioni non si raccomandano gli agenti antivirali per la profilassi post-esposizione dell’ infezione HCV.
In assenza di un’efficace profilassi, è bene che i soggetti esposti all’HCV siano a conoscenza della loro situazione infettiva per poter richiedere analisi e trattamento di patologie epatiche croniche. I tassi di risposta sostenuta alla terapia a base di alfa interferone sono in genere bassi (10-20% negli USA). L’insorgere di effetti collaterali da lievi a moderati nella maggior parte dei pazienti ha richiesto una somministrazione discontinua della terapia fino al 15% dei pazienti. Non sono state identificate caratteristiche cliniche, demografiche, siero-biochimiche, sierologiche, o istologiche che indichino con anticipo e affidabilità quali pazienti sosterranno una remissione a lungo termine in risposta alla terapia.
Diversi studi indicano che tale trattamento iniziato nelle prime fasi dell’infezione HCV è associato ad un tasso più elevato di guarigione. La fase iniziale dell’infezione HCV tra il personale sanitario dopo l’esposizione potrebbe essere individuata prima utilizzando la PCR per individuare l’RNA del virus che non usando l’EIA per individuare anti-HCV. Tuttavia, la PCR non è una prova brevettata e la sua precisione è altamente variabile. Oltre a ciò, non sono a disposizione dati che indichino che un trattamento avviato all’inizio del decorso dell’infezione HCV cronica sia meno efficace di un trattamento iniziato nella fase acuta dell’infezione. Inoltre, l’alfa interferone è approvato solo per il trattamento dell’epatite C cronica.
Le IG o gli agenti antivirali non si raccomandano per la profilassi post-esposizione all’epatite C. Non esistono vaccini per l’epatite C. Le istituzioni sanitarie dovrebbero studiare la possibilità di attuare politiche e procedure di monitoraggio del personale relativamente all’HCV in seguito ad esposizione percutanea o permucosa al sangue. Come minimo, queste politiche dovrebbero comprendere:
Per la fonte, test sierologico anti-HCV di delimitazione.

• Per il soggetto esposto ad una fonte positiva l’anti-HCV, test sierologico di base e successivi (per. es 6 mesi) anti-HCV e e sull’attività delle aminotransferasi dell’alanina.
• Conferma con ulteriori analisi anti- HCV di tutti i risultati anti-HCV registrati come ripetutamente reattivi attraverso l’EIA.
• Aggiornamento costante del personale su rischi e prevenzione della trasmissione sul luogo di lavoro di tutti gli agenti patogeni trasportati per via ematica, compresa l’epatite C.

Altre patologie per le quali l’immunizzazione del personale sanitario è o può essere indicata
Le patologie qui trattate sono incluse per una delle seguenti ragioni:
La trasmissione ospedaliera si verifica ma il personale non è a maggiore rischio per esposizione sul luogo di lavoro (epatite A).
Il rischio sul luogo di lavoro è alto, ma non è possibile la protezione tramite immunizzazione attiva o passiva (pertosse).

• I vaccini esistono ma di solito non vengono raccomandati per tutto il personale o vengono consigliati solo in certe situazioni (meningite e vaiolo).
  

Epatite A
L’esposizione sul luogo di lavoro in genere non aumenta il rischio di infezione da epatite A (HAV) per il personale sanitario. Quando si seguono adeguate pratiche di controllo delle infezioni, la trasmissione ospedaliera dell’HAV è rara. Sono state talvolta osservate delle epidemie dovute alla trasmissione dell’HAV a personale del reparto di terapia intensiva neonatale da parte di neonati contagiati con trasfusioni di sangue. La trasmissione dell’HAV da pazienti adulti al personale sanitario è di solito associata ad incontinenza fecale dei pazienti. Tuttavia, la maggior parte di quelli ricoverati con l’epatite A viene accettata in seguito ad un attacco di itterizia, quando sono oltre il punto massimo di contagiosità. Delle indagini sierologiche tra molte categorie di personale sanitario non hanno identificato un’elevata prevalenza di infezione HAV in rapporto ad altre popolazioni professionali.
Esistono due misure profilattiche specifiche di protezione contro l’epatite A: l’IG ed il vaccino contro l’epatite A. Quando viene somministrata due settimane dopo l’esposizione, l’IG ha un’efficacia di prevenzione inferiore all’85% . Negli USA sono stati recentemente brevettati due vaccini contro l’epatite A, i quali possono garantire una protezione pre-esposizione a lungo termine: HAVRIX® ( prodotto dalla AmithKline Beecham Biologicals) e VAQTA® (della Merck & Company Inc.) L’efficacia di prevenzione di questi due vaccini della patologia clinica è intorno al 94-100%. I dati indicano che la durata della protezione clinica garantita da VAQTA® è di almeno 3 anni, e quella di HAVRIX® almeno 4 anni. I modelli matematici di decadimento degli anticorpi indicano che la protezione data dalla vaccinazione può durare fino a 20 anni.

Patologia meningococcea
La trasmissione ospedaliera della Neisseria meningitidis è rara. In rari casi il contatto diretto con le secrezioni respiratorie di persone infette (per es. durante la respirazione bocca a bocca) ha portato al contagio dai pazienti con la meningococcemia o la meningite meningococcea al personale. Benché le infezioni espiratorie meningococcee inferiori siano rare il personale sanitario può essere a maggiore rischio di infezione meningococcea se esposto a pazienti contagiati da Neisseria meningitidis con tosse attiva produttiva. Il personale può ridurre il rischio di infezione attuando le precauzioni per evitare l’esposizione a particelle respiratorie.
Per i soggetti che hanno avuto ripetuti contatti senza protezione (per es. senza indossare una mascherina) con pazienti infetti (per es. durante l’intubazione, la rianimazione, o l’esame ravvicinato dell’orofaringe dei pazienti) è consigliabile la profilassi post-esposizione. La profilassi antimicrobica può interrompere il trasposrto della Neisseria meningitidis e prevenire infezioni in soggetti che sono stati esposti senza protezione a pazienti con infezioni meningococcee. La rifampicina è efficace nell’eliminazione del trasporto nasofaringeo della Neisseria meningitidis, ma si sconsiglia in gravidanza, perché il farmaco è teratogenico in animali da laboratorio. Anche la ciprofloxacina e il cefriaxone assunti in un’unica dose sono efficaci nella riduzione del trasporto nasofaringeo della Neisseria meningitidis e costituiscono alternative ragionevoli alla terapia multidose a base di rifampicina. Il ceftriaxone può pure essere usato in gravidanza.
Anche se è utile nel controllo delle epidemie di patologia meningococcea del sierogruppo C, la somministrazione dei vaccini di polisaccaridi meningococcei quadrivalenti A, C, Y, W-135 è di scarsa utilità per la profilassi post-esposizione. I vaccini dei sierogruppi A e C, che hanno dimostrato efficacia intorno all’85-100% in bambini più vecchi ed adulti, sono utili nel controllo delle epidemie. La decisione di realizzare o no una vaccinazione di massa per la prevenzione della patologia meningococcea del sierogruppo C è legata alla possibilità che il verificarsi di più di un caso rappresenti un’epidemia vera e propria oppure una concentrazione insolita di casi di patologia meningococcea endemica. Si può ricorrere al controllo della patologia del sierogrupppo C ed al calcolo del tasso di attacchi per identificare e stabilire se sia giustificato l’uso del vaccino meningococceo. Sono state pubblicate delle raccomandazioni sulla valutazione e sulla gestione delle epidemie di patologia meningococcea del sierogruppo C.
Pertosse
La pertosse è altamente contagiosa. I tasso di attacchi secondari tra familiari superano l’80%. La trasmissione si verifica tramite contatto diretto con le secrezioni respiratorie o goccioline sotto forma di aerosol provenienti dal canale respiratorio delle persone infette. Il periodo di incubazione è in genere di 7-10 giorni. Il periodo di trasmissibilità va dalla fase catarrale iniziale allo stadio di parossismo. Gli adolescenti e gli adulti vaccinati, la cui immunità tende a diminuire 5.-10 anni dopo l’ultima dose di vaccino ( di solito somministrata all’età di 4-6- anni), sono un’importante fonte di infezione per i bambini non immuni. . La malattia può essere trasmessa da pazienti adulti a persone che sono a stretto contatto con loro, in praticare bambini non vaccinati. Questa trasmissione può verificarsi in famiglia ed in ospedale.
La trasmissione della pertosse in ambiente ospedaliero è stata documentata in diversi studi. Si è verificata dai visitatori o dal personale ai pazienti o dai pazienti al personale. Anche se di entità ridotta ( 2-17 pazienti 5-13 lavoratori) le epidemie documentate sono risultate onerose dal punto di vista economico ed organizzativo. Durante ogni epidemia, un numero maggiore di lavoratori è stato visitato e si sono rese necessarie colture nasofaringee, test sierologici antibiotici profilattici e congedo.
Durante le epidemie che si verificano negli ospedali, il rischio di contagio da pertosse tra personale o pazienti è spesso difficile da quantificare perché l’esposizione non è stata ben definita.
Degli studi sierologici condotti tra il personale nel corso di due epidemie indicano che l’esposizione alla pertosse è molto più frequente di quanto i tassi di attacchi della patologia clinica indichino. La sieroprevalenza degli anticorpi agglutinanti della pertosse correlata con il grado di contatto con i pazienti è risultato più alto tra il personale dei reparti pediatrici (82%) e gli infermieri di corsia (71%), più basso tra gli infermieri con mansioni amministrative (35%).
La prevenzione del contagio da pertosse in strutture sanitarie implica diagnosi e trattamento precoce dei casi clinici, isolamento respiratorio dei pazienti ricoverati, congedo per il personale contagiato, e profilassi post-esposizione. Una diagnosi precoce della pertosse prima che si verifichi la trasmissione secondaria è difficile perché la pertosse è altamente contagiosa nella fase catarrale, quando i sintomi non sono ancora specifici. Dovrebbe essere questa una delle diagnosi differenziali per pazienti che presentano una patologia con tosse acuta della durata come minimo di 7 giorni senza altre cause evidenti, particolarmente se caratterizzata da parossismi di tosse , vomito post-tosse , apnea e urlo carattteristico della pertosse.
Andrebbero adottate precauzioni con i pazienti ricoverati con pertosse sospetta o accertata per prevenire la trasmissione o diffusione di secrezioni respiratorie tramite contatto diretto o stretto. Tali precauzioni dovrebbero essere mantenute fino ad un miglioramento clinico dei pazienti e ad un completamento di almeno 5 giorni di terapia antimicrobica adeguata. Il personale che presenti sintomi come rinite, o tosse acuta dopo un’esposizione alla pertosse potrebbe essere infetto e dovrebbe essere posto in congedo. (Ved. Altre Considerazioni nella Vaccinazione del Personale Sanitario - Restrizioni di Servizio per Lavoratori non Immuni in Seguito ad Esposizione).
Esiste un vaccino acellulare della pertosse che risulta immunogenico negli adulti, ma non aumenta il rischio di effetti negativi quando somministrato con i tossoidi della patologia meningococcea del sierogruppo C(TD) in rapporto ai Td somministrati da soli. Sono state pubblicate delle raccomandazioni per l’uso di tossoidi patologia meningococcea del sierogruppo C brevettati e dei vaccini acellulari contro la pertosse (DTaP) a neonati e bambini piccoli. Se i vaccini acellulari contro la pertosse saranno brevettati per l’uso fra gli adulti in futuro si potranno consigliare dosi di richiamo per prevenire l’insorgenza e la diffusione della patologia fra gli adulti, personale sanitario compreso. Tuttavia i vaccini contro la pertosse acellulare combinati con i tossoidi della difterite e del tetano (DTaP) dovranno essere riformulati per l’uso fra gli adulti, perché tutte le formulazioni per bambini contengono più tossoidi della difterite di quanto sia consigliabile per individui a partire dai 7 anni di età. Serviranno più studi ( per es. Sull’incidenza, gravità e costo della pertosse fra gli adulti, nonché sull‘efficacia e la sicurezza delle formulazioni per adulti delle DTaP, sull’efficacia e sulla convenienza economica di una strategia di vaccinazione degli adulti, personale sanitario in particolare) per formulare delle raccomandazioni sulla vaccinazione di routine degli adulti.
Febbre tifoidea
L’incidenza della febbre tifoidea è stabilmente diminuita negli USA dal 19000 al 1960 ed è rimasta bassa. Nel periodo 1985-1994 il numero medio dei casi è stato di 441 l’anno. L’età media delle persone affette da febbre tifoidea era di 24 anni. Il 53% erano maschi. Quasi i 3/4 dei pazienti contagiati dalla Salmonella Typhi aveva effettuato viaggi all’estero nei 30 girni precedenti all’emergere dei sintomi. Nello stesso periodo, sono stati registrati a casi di contagio in laboratorio tra dipendenti di laboratori di microbiologia, dei quali solo uno era stato vaccinato.
La S. Typhi ed altri agenti patogeni enterici può essere trasmessa in ambiente ospedaliero tramite le mani del personale contagiato. In genere l’igiene personale, in particolare lavarsi le mani dopo il contatto co i pazienti, riduce al minimo il rischio di trasmissione di agenti patogeni enterici ai pazienti. Se il personale presenta diarrea acuta accompagnata da febbre, crampi, o feci con tracce di sangue, attraverso le feci espelle un gran numero di organismi infettivi. La trasmissione viene evitata allontanando questi dipendenti dall’assistenza ai pazienti fino a che la patologia non viene diagnosticata e trattata.
Vaiolo
L’antivaiolosa è un agente immunizzante altamente efficace che ha permesso l’estirpazione totale del vaiolo. Nel 1976 la vaccinazione antivaiolosa di routine del personale sanitario è stata interrotta. Più recentemente, l’ACIP ha raccomandato l’uso i tale vaccino su personale di laboratorio esposto all’infezione ortopoxvirus. Dal momento che gli studi sui vaccini contenenti il virus ricombinante del vaiolo hanno raggiunto la fase delle prove cliniche, alcuni medici ed infermieri possono essere ora esposti ai virus del vaiolo e del vaiolo ricombinante. La vaccinazione anti-vaiolosa di queste persone dovrebbe essere presa in considerazione in determinate circostanze ( per es. per personale a diretto contatto con materiale di fasciatura o di altro tipo infetti).
Altre patologie prevenibili con vaccinazione
Il personale sanitario non è a più alto rischio di difterite, tetano, e patologia pneumococcea rispetto al resto della popolazione. L’ACIP consiglia la protezione di tutti gli adulti contro la difterite ed il tetano e la vaccinazione pneumococcea di tutti i soggetti a partire dai 65 anni e di individui più giovani che presentano determinate condizione cliniche ( vedi Raccomandazioni).
L’immunizzazione di personale immunocompromesso
Un medico deve valutare il grado di immunocompromissione di un singolo dipendente. Una immunosoppressione grave può derivare da immunodeficienza congenita, infezione da HIV, leucemia, linfoma, metastasi, terapia a base di agenti alchilanti, antimetaboliti, radiazioni, o grandi quantità di corticosteroidi. Tutti i soggetti che presentano alcune di queste caratteristiche risultano gravemente immunocompromessi, mentre in altre condizioni (infezione da HIV) la progressione della malattia o la fase del trattamento determinano il grado di immunocompromissione. Una valutazione di immunocompromissione grave per un dipendente sanitario deve essere compiuta dal suo medico. I lavoratori immunocompromessi ed i loro medici dovrebbero valutare il rischio di esposizione ad una patologia prevenibile con vaccinazione ed i rischi e vantaggi che essa comporta.
Terapia a base di corticosteroidi
La quantità esatta di corticosteroidi assorbiti dal sistema e la durata della somministrazione necessaria per sopprimere il sistema immunitario di una persona altrimenti sana non sono ben definiti. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che una terapia a base di steroidi non è una controindicazione nella somministrazione di vaccini contenenti virus vivi come l’MMR ed i vaccini che lo compongono quando la terapia è: a) a breve termine (meno di 14 giorni) e a dosi moderate; b) a dosi moderate somministrate giornalmente o a giorni alterni; c) a lungo termine, a giorni alterni, e con preparazioni ad azione rapida; d) caratterizzata dal mantenimento delle dosi fisiologiche ( terapia sostitutiva); e) somministrata per via topica ( cute od occhi) , aerosol, iniezione intra-articolare, bursale, tendinea. Benché gli effetti immunosoppressivi del trattamento a base di steroidi varino, di solito una dose di steroidi equivalente a o maggiore di una dose di prednisone da 20 mg al giorno risulta sufficientemente immunosoppressiva da causare preoccupazione sulla sicurezza della somministrazione di vaccini a base di virus vivi. I soggetti che hanno assunto corticosteroidi sistemici oltre questa dose giornalmente o a giorni alterni, per un intervallo fino a 14 giorni, dovrebbero evitare la vaccinazione MMR ed i vaccini che la compongono per almeno un mese dalla cessazione della terapia a base di steroidi. Non dovrebbero essere vaccinati nemmeno i soggetti sottoposti a terapia estesa o prolungata , tipica o aerosol o altro a base di corticosteroidi , che dia prove di immunosoppressione in laboratorio. Chi assume dosi di corticosterone dai 20 Mg in su, al giorno, o prednisone in un intervallo di tempo inferiore a 14 giorni, in genere può essere vaccinato immediatamente dopo la cessazione del trattamento, benché alcuni esperti preferiscano aspettare due settimane. I soggetti affetti da patologie che di per sé sopprimono la risposta immunitaria e che assumono corticosteroidi a livello locale o sistemico, in genere non andrebbero vaccinati né con MMR o vaccini componenti, né con la vaccinazione antivaricella.
Soggetti affetti da HIV
In generale, la risposta immunologica ai vaccini dei soggetti HIV sintomatici risulta inferiore a quella ottimale. Tale risposta ad antigeni sia vivi che morti può diminuire con la progressione della patologia. In questo caso sarebbe da valutare una somministrazione di alte dosi di vaccino o richiami più frequenti. Tuttavia, dato che non sono stati valutati in modo sistematico né la risposta immunitaria iniziale a dosi più alte di vaccino, né la persistenza di anticorpi dei soggetti HIV, alla data attuale non si possono dare indicazioni.
I pochi studi sull’immunizzazione data dall’MMR su soggetti HIV sintomatici e non, che non presentavano segni di immunosoppressione grave non hanno evidenziato effetti insoliti o gravi in seguito alla vaccinazione. I soggetti HIV sono a rischio maggiore di gravi complicazioni se contagiati dal morbillo. Quindi, si raccomanda la vaccinazione MMR per tutti i soggetti HIV asintomatici che non presentino segni di immunosoppressione grave. Si consiglia anche la somministrazione dell’MMR al personale affetto da HIV, sintomatico ma senza segni di immunosoppressione grave. Tuttavia, l’antimorbillosa si sconsiglia ai soggetti HIV che presentano un’ immunosoppressione grave perché a) è stato segnalato un caso di polmonite progressiva da morbillo dopo la somministrazione dell’MMR ad un soggetto affetto da AIDS e immunosoppressione grave, b) l’incidenza del morbillo negli USA è attualmente molto bassa, c) è stata registrata una morbilità legata alla vaccinazione in individui gravemente immunocompromessi ma non affetti da HIV, D) tra soggetti HIV gravemente immunocompromessi si verifica una ridotta risposta degli anticorpi all’antimorbillosa.
Raccomandazioni.
Le seguenti raccomandazioni sono divise in tre categorie, a seconda delle patologie:

• Quelle per cui si raccomanda l’immunizzazione a causa di rischi specifici per il personale sanitario ( epatite B, influenza, morbillo, rosolia e varicella.
• Quelle per cui l’immunizzazione attiva o passiva per il personale sanitario può essere indicata in determinate circostanze ( TB, epatite A, patologia meningococcea, febbre tifoidea e vaiolo) o in futuro (pertosse).
• Quelle per cui si raccomanda l’immunizzazione di tutti gli adulti ( tetano, difterite e patologia pneumococcea).