Introduzione
Vaccino antiepatite B
Prevenzione della poliomielite
Prevenzione del morbillo
Prevenzione della parotite
DTP

INTRODUZIONE

L’immunizzazione ha permesso l’eradicazione del vaiolo, l’eliminazione della poliomielite nell’emisfero occidentale e la riduzione dell’incidenza di altre malattie prevenibili con vaccini negli USA (tab.1). Comunque, sebbene l’immunizzazione abbia ridotto con successo le malattie prevenibili con vaccini, questi ultimi possono causare effetti indesiderati sia di lieve entità che, più raramente, seri. La consapevolezza degli utenti e la controversia riguardo alla sicurezza dei vaccini è aumentata, soprattutto perché l’aumento della copertura vaccinale ha portato ad un aumento degli eventi avversi dopo vaccinazione. Tali eventi avversi comprendono sia reali reazioni ai vaccini, sia eventi coincidenti con la somministrazione dei vaccini, ma non causati da questi. Malgrado le preoccupazioni nutrite sulla sicurezza dei vaccini, le vaccinazioni sono più sicure rispetto ai rischi comportati dalle malattie che esse prevengono. Fino a quando una malattia non è eradicata (es. il vaiolo), gli insuccessi nell’incremento della copertura vaccinale aumentano i rischi sia per l’individuo che per la società.
In risposta alle preoccupazioni nei confronti della sicurezza dei vaccini, la Legge Nazionale sui Danni da Vaccini Pediatrici del 1986 prevede un impeccabile procedimento di risarcimento per le persone che siano state danneggiate da vaccini. La Legge ha inoltre conferito all’IOM (un’associazione indipendente di ricerca riconosciuta dall’Accademia Nazionale delle Scienze) l’incarico di effettuare una revisione scientifica di tutti i casi relativi a possibili conseguenze avverse ai vaccini somministrati a bambini.
L’IOM ha costituito un comitato di esperti per rivedere tutte le informazioni disponibili sugli eventi avversi ai vaccini; tali informazioni comprendono studi epidemiologici, esame di casi e testimonianze. Per giungere alle loro conclusioni, i membri del comitato dell’IOM hanno creato 5 categorie di criteri di causalità per descrivere la relazione tra i vaccini e gli specifici eventi avversi. La prima pubblicazione IOM ha preso in considerazione gli eventi avversi verificatisi dopo la somministrazione di vaccini contro la rosolia e la pertosse (Tabella 2). La seconda ha preso in considerazione gli eventi accaduti dopo la somministrazione di tutti gli altri vaccini che di solito vengono somministrati durante l’infanzia (DTP, HIB, Polio, morbillo, parotite, HBV) (Tabella 3). Altri 2 comitati IOM si sono formati dopo la pubblicazione delle scoperte contenute nella seconda revisione. Questi due comitati hanno pubblicato le loro scoperte su DTP e disfunzioni croniche del sistema nervoso (Figura 1) e le strategie di ricerca sugli eventi avversi associati ai vaccini.
L’ACIP ha recentemente rivisto le scoperte dei comitati IOM e ha modificato le sue precedenti raccomandazioni in concordanza con le conclusioni IOM. Queste raccomandazioni, contenute in questo documento, aggiornano tutte quelle precedentemente pubblicate dall’ACIP riguardanti le precauzioni, controindicazioni, effetti collaterali e reazioni avverse (in questa pubblicazione, i termini "effetti collaterali" e "reazioni avverse" sono intercambiabili e indicano gli effetti secondari indesiderati conseguenti a vaccinazioni) associati a determinati vaccini. L’ACIP ha condiviso le conclusioni dell’IOM per la maggior parte degli eventi avversi da vaccini; le poche eccezioni si sono verificate perché nuove informazioni che erano disponibili per l’ACIP non erano note all’IOM quando quest’ultimo pubblicava le sue raccomandazioni. Queste eccezioni comprendono a) il vaccino anti-polio orale (OPV) e la sindrome di Guillan-Barrè (SGB), b) i vaccini contenenti tossoidi tetanici e SGB e c) DTP e disfunzioni croniche del sistema nervoso.
Questa pubblicazione comprende inoltre informazioni contenute nelle "Raccomandazioni dell’ACIP: utilizzo di vaccini ed immunoglobuline in soggetti con alterazioni dell’immunocompetenza" (MMWR 1993; 42 [No RR-4] e nelle "Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni: raccomandazioni dell’ACIP" (MMWR 1994 43 [No RR-1]). Per facilitare il riconoscimento delle nuove raccomandazioni in questo documento, tutti i maggiori cambiamenti rispetto alle precedenti raccomandazioni ACIP sono stati messi in evidenza nel testo. Questi cambiamenti riguardano informazioni sui seguenti vaccini ed i possibili eventi avversi associati alla loro somministrazione:

• Vaccino antiepatite B e anafilassi

• Vaccino antimorbillo e a) trombocitopenia e b) possibile rischio di morte per anafilassi o malattia diffusa in soggetti immunocompromessi;

• DTP ed encefalopatia cronica; e

• Vaccini contenenti tossoidi tetanici e a) SGB, b) neurite brachiale, e c) possibile rischio di morte per anafilassi

Le modifiche contenute in questa pubblicazione ed altri possibili cambiamenti dovuti alla disponibilità di nuove informazioni, verranno introdotti in raccomandazioni più dettagliate dell’ACIP per ciascun vaccino, quando queste disposizioni verranno riesaminate.

Le seguenti raccomandazioni riguardano reazioni avverse associate al vaccino antiepatite B e aggiornano quelle riportate nella sezione "Virus dell’epatite B: una strategia complessiva per l’eliminazione della trasmissione negli USA attraverso la vaccinazione universale dei bambini - Raccomandazioni a cura dell’ACIP" (MMWR 1991;40 [No. RR-13]).

I vaccini antiepatite B sono sicuri per adulti e bambini. Più di 10 milioni di adulti e 2 milioni di neonati e bambini sono stati vaccinati negli USA e almeno 12 milioni di bambini sono stati vaccinati nel mondo.

Dolore nella sede di iniezione (3%-29%) ed un aumento della temperatura corporea sopra i 37,7C° (1-6%) sono stati gli effetti collaterali più frequentemente riferiti tra gli adulti e i bambini vaccinati. In uno studio caso-controllo con placebo, questi effetti collaterali non sono stati riportati più frequentemente tra i vaccinati rispetto a chi aveva ricevuto il placebo. Tra i bambini che avevano ricevuto insieme DTP e vaccino antiepatiteB questi lievi effetti indesiderati non sono stati osservati più frequentemente rispetto ai bambini che avevano ricevuto solo DTP.
La raccomandazione di iniziare la vaccinazione antiepatite B subito dopo la nascita ha fatto nascere la preoccupazione che un certo numero di bambini potrebbe aver bisogno di un’accurata valutazione medica a causa dell’iperpiressia secondaria alla vaccinazione antiepatite B. Sono in corso vari studi di popolazione per valutare tale possibilità.

Negli USA, la sorveglianza delle reazioni avverse ha suggerito una possibile relazione tra SGB e la somministrazione della prima dose di vaccino antiepatite B derivato da plasma (CDC, dati non pubblicati). Comunque, circa 2,5 milioni di adulti hanno ricevuto una o più dosi di vaccino ricombinante antiepatiteB tra il 1986 ed il 1990 ed i dati disponibili relativi a questi vaccinati non evidenziano un’associazione tra vaccinati e SGB (CDC, dati non pubblicati).
In base ai dati del Sistema di Rilevazione degli Eventi Avversi ai Vaccini (VAERS), il tasso di incidenza stimato di reazioni anafilattiche nei vaccinati è basso (approssimativamente 1:600.000 dosi somministrate). Due di questi eventi si sono verificati in bambini (CDC, dati non pubblicati). Inoltre un solo caso di anafilassi si è verificato nei 100.763 bambini tra i 10 e gli 11 anni che sono stati vaccinati con vaccino ricombinante nella Colombia Britannica. Nessun evento avverso è stato riportato tra i 166.757 bambini vaccinati con vaccino plasma-derivato in Nuova Zelanda. Sebbene nessuna delle persone che ha sviluppato reazioni anafilattiche sia morta, tale evento può essere fatale; inoltre, il vaccino antiepatiteB può, in rari casi, causare una reazione da ipersensibilità che può portare a morte determinati soggetti. Per questo motivo, ulteriori dosi di vaccino sono controindicate in persone che hanno avuto reazioni anafilattiche con le precedenti somministrazioni.
Programmi di immunizzazione di massa dei bambini in Alaska, Nuova Zelanda e Taiwan non hanno evidenziato una associazione tra vaccinazione ed il verificarsi di gravi reazioni avverse, comprese convulsioni e SGB. Comunque, la sorveglianza sistematica delle reazioni avverse in queste popolazioni è stata limitata e solo un minimo numero di bambini ha ricevuto vaccini ricombinanti. Ogni rischio presunto di reazioni avverse che possono essere associate al vaccino deve essere bilanciato con il rischio atteso di infezione da HBV e relativa patologia epatica. Attualmente si stima che da 2000 a 5000 persone per ogni coorte di nascita negli USA moriranno per una malattia del fegato causata da HBV dovuto al 5% di rischio di contrarre l’infezione da HBV nel corso della vita.
Da quando il vaccino antiepatite B è stato introdotto tra le vaccinazioni di routine dell’infanzia, la sorveglianza degli eventi avversi associati al vaccino continua ad essere una parte importante del programma, nonostante la sua attuale sicurezza. Ogni evento avverso che si sospetta associato al vaccino antiepatiteB dovrebbe essere segnalato al VAERS. I moduli del VAERS si possono avere chiamando il numero (800) 822-7967.

Le seguenti raccomandazioni sugli eventi avversi associati al vaccino antipolio aggiornano quelle inserite nella sezione "Prevenzione della Polio: raccomandazioni dell’ACIP (MMWR 1982; 31: 22-6,31-4) e "Prevenzione della Polio: vaccino inattivato potenziato- disposizioni supplementari" ( MMWR 1987; 36:795-8)

Sebbene non vi siano dimostrazioni definitive su effetti avversi dell’OPV o dell’IPV in donne in gravidanza o in prodotti del concepimento, la vaccinazione delle donne incinte deve essere evitata. Comunque, se è necessario fornire un’immediata protezione contro la polio, possono essere somministrati OPV o IPV.

Persone che hanno un’immunodeficienza congenita (es. immunodeficienza combinata, ipogammaglobulinemia e agammaglobulinemia) non possono ricevere l’OPV a causa dell’aumentato rischio di malattia associata al vaccino. Inoltre, persone che hanno un alterato stato immunitario per condizioni acquisite (es. infezione da HIV, leucemia, linfoma, o disseminazioni maligne) o che hanno un sistema immunitario compromesso da terapie (es. cortisonici, agenti alchilanti, antimetaboliti o radiazioni) non dovrebbero ricevere l’OPV per il rischio teorico di paralisi flaccida vaccino-associata.
L’IPV- e non l’OPV- può essere utilizzato per vaccinare persone immunodeficienti ed i loro contatti familiari. Molte persone immunosoppresse sono già immuni verso i poliovirus grazie ad una precedente vaccinazione o per esposizione ai virus selvaggi quando erano immunocompetenti. Sebbene tali persone non dovrebbero ricevere l’OPV, il loro rischio di malattia paralitica dovrebbe essere inferiore rispetto a quello di soggetti con immunodeficienza congenita. Per quanto non possa essere assicurata una risposta immunitaria all’IPV in soggetti immunodeficienti, il vaccino è sicuro e dalla sua somministrazione può derivare una parziale protezione. Se un contatto familiare di un soggetto immunodeficiente viene inavvertitamente vaccinato con OPV, questo soggetto deve evitare contatti fisici stretti con la persona immunodeficiente per almeno 4-6 settimane dopo la vaccinazione (cioè per il periodo di massima escrezione del virus vaccinale). Se tale contatto non può essere evitato, dovrebbe essere praticata un’igiene rigorosa ed il lavaggio delle mani dopo contatto con le feci (es. dopo il cambio del pannolino), ed evitato il contatto con la saliva (es. non condividendo cibo o utensili per mangiare). Tali pratiche sono un’alternativa accettabile, anche se meno efficace, all’evitare il contatto. Poiché è possibile che vi sia una condizione di alterato stato immunitario in altri bambini nati da una famiglia nella quale un bambino è immunodeficiente, l’OPV non dovrebbe essere somministrato ad un membro di tale famiglia fino a che non sia stato documentato lo stato immunitario del ricevente o degli altri bambini.

In rari casi la somministrazione di OPV è stata associata a poliomielite paralitica in riceventi sani e nei loro contatti. Molto raramente, l’OPV ha causato polio paralitiche fatali in soggetti immunocompromessi. A parte gli sforzi per identificare persone con stati di immunodeficienza, non sono attualmente disponibili procedure per identificare persone a rischio di manifestare tali reazioni avverse. Sebbene il rischio di paralisi associata al vaccino sia estremamente basso tra i vaccinati ed i loro contatti stretti e suscettibili, questi vanno informati riguardo tale rischio.
I dati disponibili non indicano un aumentato rischio di SGB nei riceventi di OPV. Dati iniziali (al momento della revisione dell’ IOM) di due studi condotti in Finlandia suggerivano che l’OPV potesse causare la SGB. Questi studi hanno evidenziato un apparente incremento dell’incidenza di SGB associato da un punto di vista temporale a vaccinazioni di massa con OPV di bambini e adulti che in precedenza avevano ricevuto l’IPV. Dopo la revisione dell’ IOM, una nuova analisi dei dati derivati dallo studio finlandese e da uno studio osservazionale condotto negli USA non ha dimostrato un rapporto causale tra OPV e SGB nei neonati.
Poiché l’OPV contiene tracce di streptomicina, bacitracina e neomicina, il loro uso è controindicato in persone che hanno avuto precedentemente una reazione anafilattica all’OPV o a questi antibiotici.

Non sono stati documentati effetti collaterali gravi con l’IPV attualmente disponibile. Poiché l’IPV contiene tracce di streptomicina e neomicina, sono possibili reazioni di ipersensibilità in individui sensibili a tali antibiotici.

Le seguenti raccomandazioni che riguardano gli eventi avversi associati alla vaccinazione anti-morbillo aggiornano le sezioni della pubblicazione " Prevenzione del morbillo: raccomandazioni dell’ Immunization Practices Advisory Committee" (MMWR 1989; 38 [N° S-9]), e la loro applicazione indipendentemente dal fatto che il vaccino venga somministrato come singolo antigene o come componente del vaccino anti-morbillo-rosolia o anti-morbillo-parotite-rosolia. Le informazioni riguardanti gli eventi avversi associati alla componente anti-parotitica della vaccinazione anti-morbillo-parotite-rosolia sono riconsiderate più avanti in questo documento (v. Prevenzione della parotite), mentre le informazioni riguardanti la componente anti-rosolia si trovano nel protocollo ACIP pubblicato precedentemente.

Negli stati Uniti, dal 1963 al 1993, sono state distribuite più di 240 milioni di dosi. Il vaccino ha un ottimo livello di sicurezza. Dal 5% al 15% dei soggetti vaccinati possono manifestare febbre > 39,5°C incominciando 5-12 giorni dopo la vaccinazione e che normalmente dura diversi giorni. La maggior parte dei soggetti che sviluppano febbre non presenta altri sintomi. Circa il 15% dei vaccinati ha descritto rash cutanei transitori. Alterazioni a carico del Sistema Nervoso Centrale, incluse encefaliti ed encefalopatie, sono state descritte con una frequenza inferiore ad un caso per ogni milione di dosi somministrate. L’incidenza di encefalite o encefalopatia dopo la vaccinazione antimorbillosa di bambini sani è più bassa rispetto all’incidenza osservata di encefalite ad eziologia non nota. Questo dato suggerisce che i severi disturbi neurologici associati secondo un criterio temporale alla vaccinazione antimorbillosa, non sono attribuibili al vaccino. Tali eventi avversi potrebbero essere scatenati solo nei soggetti suscettibili e non sembrano correlati all’età. Dopo la rivaccinazione, ci si dovrebbe aspettare la maggior parte delle reazioni avverse nei soggetti che non hanno risposto alla prima dose.

Così come avviene per la somministrazione di qualsiasi agente che possa causare febbre, alcuni bambini possono andare incontro a convulsioni febbrili. Sebbene bambini con una storia personale o familiare di convulsioni febbrili siano a maggior rischio di sviluppare un’epilessia idiopatica, le convulsioni febbrili seguenti alla vaccinazione non aumentano in loro la probabilità di conseguente epilessia o altri disturbi neurologici. Molte convulsioni successive alla vaccinazione antimorbillosa sono semplici convulsioni febbrili, che colpiscono i bambini senza che se ne conoscano i fattori di rischio.
Un maggior rischio di queste convulsioni può verificarsi tra bambini con una precedente storia di convulsioni o tra quelli con una storia di convulsioni nei parenti di primo grado (per es. fratelli o genitori). Sebbene il rischio preciso non possa essere determinato, questo sembra essere basso.
Nell’approntare le raccomandazioni vaccinali per questi bambini, l’ACIP ha considerato una serie di fattori, compreso il rischio di contrarre il morbillo, l’ampia proporzione (5%-7%) di bambini con una storia personale o familiare di convulsioni ed il fatto che le convulsioni conseguenti alla vaccinazione antimorbillosa siano rare. Gli studi condotti finora non hanno stabilito un’associazione tra la vaccinazione MPR e lo sviluppo di disturbi convulsivi. L’ACIP ha concluso che i vantaggi di vaccinare questi bambini superano ampiamente i rischi. Essi dovrebbero essere vaccinati come i bambini che non hanno tali precedenti.
Poiché il periodo per manifestare febbre in seguito alla somministrazione di vaccino è di circa 5-12 giorni, è difficile prevenire le convulsioni febbrili. E’ stata suggerita la profilassi con antipiretici, ma questi possono non essere efficaci se somministrati dopo la comparsa della febbre. Per essere efficaci, questi farmaci dovrebbero essere somministrati prima della probabile comparsa della febbre e continuati per 5-7 giorni. Comunque, i genitori devono essere preparati al verificarsi di febbre dopo la vaccinazione e a trattarla adeguatamente.
I bambini che stanno assumendo farmaci anticonvulsivanti dovrebbero continuare ad assumerli dopo la vaccinazione antimorbillosa. Poiché i livelli ematici protettivi della maggior parte dei farmaci anticonvulsivanti disponibili (es. fenobarbital) vengono raggiunti dopo un certo periodo di tempo dall’inizio della terapia, l’uso profilattico di questi farmaci non sembra possibile.
I genitori di bambini che hanno sia una storia personale che familiare di convulsioni dovrebbero essere messi in guardia riguardo il piccolo incremento di rischio di convulsioni in seguito alla vaccinazione antimorbillosa. In particolare, essi dovrebbero essere informati sul come comportarsi qualora ciò si verificasse. La documentazione medica dovrebbe testimoniare che sono stati considerati il basso rischio di convulsioni post-vaccinali ed i benefici della vaccinazione.

Il vaccino contro il morbillo riduce in maniera significativa la possibilità di sviluppare la PESS, così come dimostrato dalla recente eliminazione dei casi di PESS dopo l’introduzione del vaccino contro il morbillo. La PESS è stata raramente riscontrata in bambini senza una storia d’infezione morbillosa, ma che avevano ricevuto il vaccino contro il morbillo. I dati a disposizione suggeriscono che almeno alcuni di questi bambini potrebbero aver avuto un’infezione da morbillo non riconosciuta prima della vaccinazione e che la PESS probabilmente è data dall’infezione naturale. La somministrazione di vaccino vivo contro il morbillo non aumenta il rischio di PESS, indipendentemente dal fatto che il soggetto abbia già avuto il morbillo o sia stato vaccinato contro il morbillo.

La sorveglianza delle reazioni avverse negli Stati Uniti e negli altri paesi ci dice che il vaccino MPR può, in rare occasioni, causare trombocitopenia clinicamente manifesta nei due mesi successivi alla vaccinazione. In studi prospettici, l’incidenza riportata di casi clinicamente manifesti di trombocitopenia dopo vaccinazione con MPR va da un caso ogni 30.000 bambini vaccinati in Finlandia e Gran Bretagna ad un caso per 40.000 in Svezia, con un raggruppamento temporale di casi nelle due-tre settimane successive alla vaccinazione. Con la sorveglianza passiva, l’incidenza riportata è stata di circa un caso per 100.000 dosi di vaccino distribuite in Canada e in Francia, e di circa un caso ogni milione di dosi distribuite negli Stati Uniti. Il decorso clinico di questi casi è stato generalmente transitorio e benigno, sebbene raramente vi sia stata emorragia. Inoltre, il rischio di trombocitopenia nel corso di morbillo o rosolia è molto superiore al rischio che si corre dopo aver effettuato la vaccinazione. Dei 30.000 scolari appartenenti ad una contea della Pennsylvania che avevano avuto la rosolia nel corso dell’epidemia di morbillo del 1963-64, 10 bambini svilupparono porpora trombocitopenica (incidenza: un caso ogni 3.000 bambini). Sulla base dei casi registrati, il rischio di trombocitopenia potrebbe essere più elevato in soggetti che precedentemente avevano sofferto di porpora trombotica trombocitopenica idiopatica, in particolare per coloro che avevano sofferto di porpora trombocitopenica dopo una prima dose di vaccino MPR.

Non ci sono dimostrazioni di un aumentato rischio di reazioni avverse dopo la somministrazione di vaccino vivo contro il morbillo in soggetti già immuni nei confronti del morbillo in seguito a precedente vaccinazione o ad immunità naturale.

Il vaccino vivo, somministrato come componente del vaccino MR o MPR, non dovrebbe essere somministrato in donne che sanno di essere incinte o che intendano incominciare una gravidanza nei tre mesi successivi. Donne che abbiano ricevuto il vaccino monovalente contro il morbillo, non dovrebbero concepire per almeno 30 giorni dopo la vaccinazione. Questa precauzione si basa sul rischio teorico di infezione fetale, sebbene non vi siano dimostrazioni che supportino questo rischio teorico. Considerata l’importanza di proteggere gli adolescenti ed i giovani adulti dal morbillo, sono sufficienti le seguenti precauzioni: chiedere alle donne se sono incinte, escludere quelle che lo sono ed illustrare alle altre il rischio teorico prima della vaccinazione.

La decisione di effettuare o rimandare la vaccinazione a causa di un’affezione febbrile in corso o recente dipende ampiamente dalla causa della malattia e dalla gravità dei sintomi. Malattie minori, come infezioni delle medie e alte vie respiratorie con o senza febbre di grado lieve, non sono controindicazioni per la vaccinazione.
Bambini con affezioni febbrili di grado moderato o severo possono essere vaccinati non appena si siano ripresi dalla fase acuta della malattia. Quest’ attesa impedisce il sovrapporsi di eventuali effetti avversi della vaccinazione alla malattia di base o l’errata attribuzione al vaccino di manifestazioni dovute alla malattia sottostante. Effettuare una visita medica di routine o misurare la temperatura non costituiscono prerequisiti per vaccinare bambini che appaiono in buono stato di salute. Chiedere ai genitori o a chi lo accompagna se il bambino è ammalato, posticipare la vaccinazione nei bambini con malattia febbrile di grado moderato-grave e vaccinare quelli che non presentano controindicazioni, sono procedure appropriate per i programmi di vaccinazioni pediatriche.

Reazioni d’ipersensibilità si verificano raramente dopo la somministrazione di vaccino MPR o uno qualsiasi dei suoi componenti. La maggior parte di queste sono reazioni minori e consistono in un rigonfiamento e rossore oppure orticaria nel punto di inoculo. Reazioni anafilattiche immediate al vaccino MPR o alle sue componenti sono estremamente rare. Sebbene siano state distribuite negli Stati Uniti oltre 70 milioni di dosi di vaccino da quando è stato istituito il VAERS nel 1990, sono stati segnalati solo 33 casi di reazione anafilattica occorsa dopo la vaccinazione MPR. Inoltre, solo 11 di questi casi a) si sono verificati immediatamente dopo la vaccinazione e b) si sono verificati in soggetti che avevano sintomi compatibili con l’anafilassi (CDC, dati non pubblicati).
In passato, soggetti che avevano precedenti di reazioni anafilattiche (es.: orticaria, edema della bocca o della faringe, difficoltà a respirare, ipotensione e shock) in seguito all’ingestione di uova, erano considerati a rischio maggiore per reazioni serie dopo la somministrazione di vaccini contenenti la componente antimorbillosa, che è prodotta in fibroblasti di pollo. Sono stati approntati dei protocolli precauzionali che richiedevano test cutanei per vaccinare soggetti che avevano avuto reazioni anafilattiche dopo l’ingestione di uova. Comunque, il valore predittivo di tali test e la necessità di protocolli speciali per vaccinare questi soggetti non sono sicuri. Il risultato di studi recenti suggerisce che le reazioni anafilattiche ai vaccini contenenti la componente antimorbillosa non sono associate agli antigeni di ipersensibilità alle uova, ma ad altri componenti del vaccino. Il rischio di seria reazione allergica a questi vaccini da parte di soggetti allergici alle uova è estremamente basso ed i tests cutanei non sono necessariamente predittivi di ipersensibilità al vaccino. Per questo, l’ACIP sta rivalutando la necessità dei tests cutanei e di protocolli speciali quando venga somministrato vaccino MPR o altri vaccini che contengano la componente antimorbillosa in soggetti con storia di reazioni simil-anafilattiche dopo l’ingestione di uova.
Il vaccino MPR e le sue componenti contengono come stabilizzante gelatina idrolizzata. La letteratura riporta un singolo caso di persona con sensibilizzazione anafilattica nei confronti della gelatina, che è andata incontro a reazione anafilattica dopo aver ricevuto il vaccino MPR autorizzato negli Stati Uniti. Casi simili si sono verificati in Giappone. Per questo, l’ACIP attualmente sta valutando le raccomandazioni per vaccinare soggetti che abbiano avuto reazioni anafilattiche alla gelatina o a prodotti contenenti gelatina. Nel frattempo, queste persone dovrebbero essere vaccinate con il vaccino MPR e le sue componenti prestando molta attenzione.
Il vaccino MPR ed i singoli vaccini che lo compongono contengono tracce di neomicina. Sebbene la quantità presente sia inferiore a quella che viene utilizzata per i tests cutanei di ipersensibilità, a persone con storia di reazioni anafilattiche alla neomicina non dovrebbero essere somministrati questi vaccini. Per lo più, l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite allergica piuttosto che come anafilassi. Una storia di dermatite da contatto alla neomicina non è una controindicazione alla somministrazione del vaccino contro il morbillo. Il vaccino vivo contro il morbillo non contiene penicillina.

I bambini con storia di porpora trombocitopenica o trombocitopenia potrebbero essere a maggior rischio di sviluppare una trombocitopenia clinicamente significativa dopo la vaccinazione con MPR. La decisione di vaccinare dovrebbe basarsi sul beneficio dell’immunità verso morbillo, parotite e rosolia e sul rischio della ricorrenza o esacerbazione della trombocitopenia dopo la vaccinazione o durante l’infezione naturale con il virus del morbillo o della rosolia. I benefici della vaccinazione sono normalmente superiori rispetto ai rischi potenziali, e la vaccinazione con vaccino MPR è giustificata, soprattutto in rapporto al rischio superiore di trombocitopenia dopo il morbillo o la rosolia. Comunque, potrebbe essere prudente evitare una dose successiva se il precedente episodio di trombocitopenia si è verificato in stretta relazione temporale (entro 6 settimane) dalla prima vaccinazione. A queste persone dovrebbe essere proposta la ricerca sierologica dell’immunità verso il morbillo al posto della vaccinazione MPR.

Le precedenti raccomandazioni, basate su dati raccolti da soggetti che avevano ricevuto preparazioni a basso contenuto di immunoglobuline, stabilivano che il vaccino MPR e le sue singole componenti potevano essere somministrati ad almeno 6 settimane fino a 3 mesi di distanza. Invece, studi recenti hanno dimostrato che alte dosi di immunoglobuline possono inibire la risposta immunitaria al vaccino contro il morbillo per oltre 3 mesi. La somministrazione di immunoglobuline può inibire anche la risposta immunitaria al vaccino contro la rosolia. L’effetto delle preparazioni di immunoglobuline sulla risposta immunitaria al vaccino contro la parotite non è conosciuto, ma le preparazioni commerciali di immunoglobuline contengono anticorpi verso questi virus.

Il sangue (es.: sangue intero, globuli rossi e plasma) ed altri prodotti ematici contenenti anticorpi (es.: immunoglobuline; immunoglobuline specifiche ed immunoglobuline endovenose [UGIV]) possono ridurre la risposta immune al vaccino MPR o alle sue singole componenti. Per questo motivo, dopo aver ricevuto un preparato a base di immunoglobuline, questi vaccini non possono essere somministrati prima dell’intervallo raccomandato. Comunque, la vaccinazione postpartum in donne suscettibili alla rosolia con il vaccino contro la rosolia o l’MPR, non dovrebbe essere differita a causa della somministrazione di immunoglobuline umane anti-Rho(D) o qualsiasi altro prodotto ematico nell’ultimo trimestre di gravidanza o durante il travaglio. Queste donne dovrebbero essere vaccinate immediatamente dopo il parto e, se possibile, andrebbe fatto loro il dosaggio anticorpale per verificare l’immunità verso la rosolia ed eventualmente verso il morbillo, ad almeno 3 mesi di distanza.
Se la somministrazione di un preparato a base di immunoglobuline si rende necessaria a causa di un’imminente esposizione all’infezione, il vaccino MPR o le sue singole componenti possono essere somministrati contemporaneamente alle immunoglobuline, sebbene l’immunità indotta dal vaccino potrebbe venire compromessa. Il vaccino dovrebbe essere inoculato in un sito distante da quello scelto per l’inoculazione delle immunoglobuline. In assenza di test sierologici che dimostrino l’avvenuta produzione di anticorpi specifici, la vaccinazione dovrebbe essere ripetuta dopo l’intervallo di tempo raccomandato.
Se la somministrazione di un preparato a base di immunoglobuline si rende necessaria dopo la somministrazione del vaccino MPR o delle sue singole componenti, vi possono essere delle interferenze. Normalmente, la replicazione del virus vaccinale e la stimolazione del sistema immunitario si hanno 1-2 settimane dopo la vaccinazione. Così, se l’intervallo tra la somministrazione di uno di questi vaccini e la seguente somministrazione di un preparato a base di immunoglobuline è inferiore a 14 giorni, la vaccinazione dovrebbe essere ripetuta dopo l’intervallo di tempo raccomandato, in assenza di dosaggi sierologici che attestino la produzione di anticorpi.

Soggetti HIV-negativi. La replicazione dei virus vaccinali potrebbe essere aumentata in persone con malattie da immunodeficienza e in soggetti immunosoppressi, come avviene per la leucemia, i linfomi, le disseminazioni metastatiche, o per le terapie con agenti alchilanti, antimetaboliti, radiazioni o dosi elevate di corticosteroidi. Evidenze basate sulla notifica di casi hanno correlato il vaccino antimorbilloso e l’infezione morbillosa alla morte di alcuni bambini gravemente immunocompromessi. Tra gli oltre 200 milioni di dosi di vaccino contro il morbillo somministrati negli Stati Uniti, la notifica di tali morti sarebbe inferiore a cinque eventi. Pazienti che riversano in tali condizioni o che si sottopongono a tali terapie (esclusa la maggior parte di pazienti HIV-positivi) non dovrebbero essere vaccinati con vaccino a virus vivo contro il morbillo.
Pazienti con leucemia in remissione che non siano stati sottoposti a chemioterapia da almeno tre mesi possono ricevere vaccini a virus vivo. La quantità esatta di corticosteroidi assorbita a livello sistemico e la durata della somministrazione necessarie per deprimere il sistema immunitario di un bambino altrimenti sano non sono state ben definte. La maggior parte degli esperti concordano sul fatto che la terapia steroidea normalmente non controindica la somministrazione di vaccino a virus vivo quando è a breve termine (< alle due settimane); a dosi basse o moderate; a lungo termine con trattamento a giorni alterni e con preparati ad azione breve; il mantenimento di dosi fisiologiche (terapia sostitutiva); o somministrata per via topica (cute o congiuntiva), per aerosol, o per iniezione intrarticolare, intraborsale o tendinea. Nonostante i dubbi recenti sollevati a livello teorico, non vi sono dimostrazioni di un aumento di reazioni severe alla somministrazione di vaccini vivi in soggetti che ricevono terapia steroidea per aerosol, e tale terapia non costituisce di per sé una ragione per ritardare la vaccinazione. Gli effetti immunosoppressivi del trattamento steroideo variano, ma molti medici considerano una dose equivalente a 2mg/kg di peso corporeo o un totale di 20mg al giorno di prednisone come sufficientemente immunosoppressiva da compromettere la sicurezza della vaccinazione con vaccini a virus vivi. I corticosteroidi utilizzati in dosi superiori a quelle fisiologiche possono comunque ridurre la risposta immunologica ai vaccini. Il medico dovrebbe aspettare almeno tre mesi dalla sospensione della terapia prima di somministrare vaccini a virus vivi a pazienti che abbiano ricevuto dosi di corticosteroidi ad elevato assorbimento sistemico per 2 o più settimane.

Soggetti HIV-positivi. A causa dell’aumentato rischio di gravi complicanze associate all’infezione morbillosa e alla mancanza di eventi avversi severi dopo la somministrazione di vaccino antimorbilloso in soggetti HIV-positivi, l’ACIP raccomanda che il vaccino MPR venga somministrato a tutti i soggetti HIV-positivi asintomatici e che ne venga considerata la somministrazione a tutti i soggetti HIV-positivi sintomatici per i quali esiste l’indicazione alla vaccinazione antimorbillosa, anche se la risposta immunitaria in questi soggetti potrebbe essere attenuata. Esiste un rischio teorico di un aumento (probabilmente transitorio) della carica virale da HIV in seguito alla vaccinazione con MPR, poiché tale effetto è stato osservato con altri vaccini.

Poiché recentemente è stato segnalato un caso di polmonite in un soggetto vaccinato contro il morbillo, che versava in uno stadio avanzato di AIDS e poiché altre evidenze suggeriscono una ridotta risposta anticorpale alla vaccinazione contro il morbillo in soggetti che siano gravemente immunodepressi, l’ACIP sta rivalutando le raccomandazioni per la vaccinazione in soggetti HIV-positivi gravemente immunocompromessi. Nel frattempo, sarebbe prudente evitare di vaccinare con MPR o con altri vaccini contenenti la componente antimorbillosa i soggetti HIV-positivi gravemente immunocompromessi, così definiti: a) conta linfocitaria di T-linfociti CD4+ < 750 in bambini sotto i 12 mesi di età, < 500 in bambini da 1 a 5 anni, o < 200 in soggetti di età ³ 6 anni, oppure b) T-linfociti CD4+ < 15% dei linfociti totali in bambini sotto i 13 anni o < 14% in soggetti di età ³ 13 anni.
L’ACIP continua a raccomandare l’MPR in soggetti HIV-positivi senza immunità nei confronti del morbillo, che non siano gravemente immunocompromessi. I soggetti gravemente immunocompromessi e altri pazienti HIV-positivi sintomatici esposti al morbillo dovrebbero ricevere le immunoglobuline, indipendentemente dal loro stato vaccinale. Inoltre, gli operatori sanitari dovrebbero valutare il rapporto rischio-beneficio della vaccinazione contro il morbillo o della profilassi con immunoglobuline in soggetti HIV-positivi gravemente immunocompromessi che siano a rischio di esposizione al morbillo in seguito ad epidemie o a viaggi internazionali.
Poiché la risposta immunitaria sia ai vaccini con antigeni vivi che a quelli con antigeni inattivati potrebbe ridursi a causa del progredire dell’infezione da HIV, la vaccinazione effettuata precocemente nel corso dell’infezione può indurre con maggiore probabilità una risposta immunitaria. Per questo motivo, i neonati HIV-positivi senza grave immunosoppressione dovrebbero ricevere il vaccino MPR di routine il prima possibile, dopo il primo anno di vita. Non è necessario identificare e valutare i soggetti HIV-positivi asintomatici prima di decidere di somministrare il vaccino MPR o altri vaccini che contengano la componente antimorbillosa.

Quando persone che presentano controindicazioni alla vaccinazione contro il morbillo necessitano di una protezione immediata, bisogna ricorrere all’immunizzazione passiva con immunoglobuline nella dose di 0,25 mL/kg di peso corporeo (dose massima 15 mL) nel più breve tempo possibile dopo l’avvenuta esposizione. Soggetti HIV-positivi sintomatici esposti ed altri soggetti immunocompromessi dovrebbero ricevere le IG indipendentemente dal loro stato vaccinale; comunque, le IG alle dosi normali potrebbero non essere efficaci in questo tipo di pazienti. Per soggetti immunocompromessi, la dose raccomandata è di 0,5 mL/kg di peso corporeo se le IG vengono somministrate per via intramuscolare (dose massima 15 mL). Questa corrisponde ad una dose di proteine di circa 82,5 mg/kg (dose massima 2475 mg). Le IG intramuscolari possono non essere necessarie se un soggetto HIV-positivo riceve 100-400 mg/kg di immunoglobuline per via endovenosa ad intervalli regolari di tempo e se l’ultima dose è stata somministrata non più di tre settimane prima dell’esposizione al morbillo. Poiché le quantità di immunoglobuline somministrate sono simili, alte dosi di IG endovenose possono essere altrettanto efficaci delle IG somministrate per via intramuscolare. Comunque, non sono disponibili dati sull’efficacia delle IG somministrate per via endovenosa nella prevenzione del morbillo.

In generale, la somministrazione simultanea dei vaccini vivi ed inattivati maggiormente utilizzati non inficia la risposta anticorpale e non aumenta la frequenza di reazioni avverse. La somministrazione del vaccino MPR è comparabile a quella dei singoli vaccini contro morbillo, parotite e rosolia, effettuata in siti differenti o in momenti diversi.
I vaccini per i quali si raccomanda la somministrazione a 12-15 mesi possono essere somministrati contemporaneamente o in due sedute. Le risposte anticorpali sono equivalenti e non vi è un aumento clinicamente significativo nella frequenza degli eventi avversi quando i vaccini DTP, MPR, OPV (o IPV) e vaccino contro l’H. influenzae di tipo b vengano somministrati contemporaneamente in siti differenti o in momenti diversi. Quando un bambino potrebbe non ritornare per le vaccinazioni successive, tutti i vaccini (compresi DTP [o DTPa], OPV [o IPV], MPR, varicella, Hib e vaccino contro l’epatiteB) dovrebbero essere somministrati contemporaneamente, compatibilmente con l’età del bambino ed il suo stato vaccinale.

Le seguenti raccomandazioni riguardanti gli eventi avversi associati alla vaccinazione contro la parotite aggiornano le sezioni della pubblicazione " Prevenzione della parotite" (MMWR 1989; 38:388-92,397-400), e la loro applicazione indipendentemente dal fatto che il vaccino venga somministrato come singolo antigene o come componente del vaccino PR o MPR. Le informazioni riguardanti le reazioni avverse associate alla componente antimorbillosa del vaccino MPR sono state riviste nella parte precedente di questo documento (v. Prevenzione del morbillo), e le informazioni riguardanti la componente antirubeolica sono contenute nel protocollo sulla rosolia dell’ACIP già pubblicato.

In indagini su campo effettuate prima dell’immissione in commercio, la malattia non colpiva con maggior frequenza i soggetti vaccinati rispetto ai controlli non vaccinati. I disturbi denunciati in soggetti vaccinati contro la parotite erano per lo più rappresentati da episodi di parotite e febbre di grado lieve. Reazioni allergiche quali rash, prurito e porpora sono stati correlati temporalmente alla vaccinazione antiparotitica, ma normalmente sono lievi e di breve durata. Il verificarsi di encefalite entro 30 giorni dalla somministrazione di un vaccino contenente la componente antiparotitica (0,4 casi per milione di dosi) non ha un’incidenza superiore rispetto al tasso d’incidenza dei disturbi del SNC nella popolazione generale. La meningite asettica è stata epidemiologicamente correlata alla somministrazione di vaccino contenente il virus parotitico del ceppo Urabe, ma non con i vaccini contenenti il ceppo Jeril Lynn, che viene utilizzato nel vaccino distribuito negli Stati Uniti. Nel corso del 1988-1992, 15 laboratori sentinella di sorveglianza nel Regno Unito hanno identificato 13 casi di meningite asettica verificatisi 15-35 giorni dopo la vacinazione con ceppo Urabe (91 casi per milione di dosi distribuite). Non sono stati denunciati casi di meningite asettica vaccino-correlata dal 1992, data a partire dalla quale è stato utilizzato solo il ceppo Jeril Lynn. Raramente sono state denunciate convulsioni febbrili. Comunque, non vi sono dimostrazioni del fatto che il vaccino antiparotitico causi altri tipi di convulsioni. Sebbene raramente sia stato riportato un ottundimento neurosensoriale in seguito alla vaccinazione contro la parotite, i dati a disposizione non sono sufficienti per imputare la causa alla vaccinazione o meno. Non sono state confermate associazioni tra vaccinazione contro la parotite e danni pancreatici o il conseguente sviluppo di diabete mellito.

Sebbene sia stato dimostrato che il virus parotitico vaccinale infetti la placenta ed il feto, non vi sono dimostrazioni del fatto che possa causare malformazioni congenite negli esseri umani. Comunque, a causa del rischio teorico di danno fetale, è prudente evitare di somministrare vaccino a virus vivo a donne in gravidanza. Il vaccino vivo contro la parotite, quando associato al vaccino antirubeolico, non dovrebbe essere somministrato a donne che sanno di essere gravide o che hanno intenzione di incominciare una gravidanza entro 3 mesi. Donne vaccinate con il vaccino monovalente contro la parotite dovrebbero evitare la gravidanza per 30 giorni dopo la somministrazione del vaccino. Le precauzioni routinarie nel vaccinare donne in età fertile consistono nel domandare se sono o potrebbero essere incinte, escludendo quelle che dicono di esserlo, e spiegando il rischio teorico a quelle che decidono di vaccinarsi. La vaccinazione in corso di gravidanza non dovrebbe essere considerata un’indicazione per l’interruzione della stessa. Ad ogni modo, la decisione finale sull’interruzione della gravidanza deve essere presa dalla paziente e dal suo medico.

La somministrazione di vaccino non dovrebbe essere posticipata in caso di malattie febbrili lievi o intercorrenti, come infezioni lievi delle vie respiratorie superiori. Tuttavia, la vaccinazione di soggetti con gravi malattie febbrili dovrebbe essere rimandata finchè il soggetto non si sia ripreso dalla fase acuta della malattia.

Reazioni di ipersensibilità si verificano raramente dopo la somministrazione di vaccino MPR o uno qualsiasi dei suoi componenti. Per la maggior parte queste reazioni sono minori e consistono in un rigonfiamento e rossore oppure orticaria nel punto di inoculo. Reazioni anafilattiche immediate al vaccino MPR o alle sue componenti sono estremamente rare. Sebbene siano state distribuite negli Stati Uniti oltre 70 milioni di dosi di vaccino da quando è stato istituito il VAERS nel 1990, sono stati segnalati solo 33 casi di reazione anafilattica occorsa dopo la vaccinazione MPR. Inoltre, solo 11 di questi casi a) si sono verificati immediatamente dopo la vaccinazione e b) si sono verificate in soggetti che avevano sintomi compatibili con l’anafilassi (CDC, dati non pubblicati).
In passato, soggetti che avevano precedenti di reazioni anafilattiche (es.: orticaria, edema della bocca o della faringe, difficoltà a respirare, ipotensione e shock) in seguito all’ingestione di uova, erano considerati a rischio maggiore per reazioni serie dopo la somministrazione di vaccini contenenti la componente antiparotitica, che è prodotta in fibroblasti di pollo. Sono stati approntati protocolli precauzionali che richiedevano tests cutanei per vaccinare soggetti che avevano avuto reazioni anafilattiche dopo l’ingestione di uova. Ad ogni modo, il valore predittivo di tali tests e la necessità di protocolli speciali per vaccinare questi soggetti non sono sicuri. Il risultato di studi recenti suggerisce che le reazioni anafilattiche ai vaccini contenenti la componente antiparotitica non sono associate agli antigeni di ipersensibilità alle uova, ma ad altre componenti del vaccino. Il rischio di seria reazione allergica a questi vaccini da parte di soggetti allergici alle uova è estremamente basso ed i tests cutanei non sono necessariamente predittivi di ipersensibilità al vaccino. Per questo, l’ACIP sta rivalutando la necessità dei test cutanei e di protocolli speciali quando venga somministrato vaccino MPR o altri vaccini che contengano la componente antiparotitica in soggetti con storia di reazioni simil-anafilattiche dopo l’ingestione di uova.
Il vaccino MPR e le sue componenti contengono come stabilizzante gelatina idrolizzata. La letteratura riporta un singolo caso di una persona con sensibilizzazione anafilattica nei confronti della gelatina, che è andata incontro a reazione anafilattica dopo aver ricevuto il vaccino MPR autorizzato negli Stati Uniti. Casi simili si sono verificati in Giappone. Per questo, l’ACIP attualmente sta valutando le raccomandazioni per vaccinare soggetti che abbiano avuto reazioni anafilattiche alla gelatina o a prodotti contenenti gelatina. Nel frattempo, queste persone dovrebbero essere vaccinate con il vaccino MPR e le sue componenti prestando molta attenzione.
Poiché il vaccino contro la parotite contiene tracce di neomicina (25m g),i soggetti che hanno avuto reazioni anafilattiche alla somministrazione topica o sistemica della neomicina non dovrebbero ricevere il vaccino. Per lo più, l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che è una risposta immunitaria di tipo ritardato (cellulo-mediata) piuttosto che una reazione anafilattica. In queste persone le reazioni avverse, se ci sono, alla presenza di 25m g di neomicina nel vaccino, potrebbero consistere in un nodulo o una papula eritematosa e pruriginosa nel punto di iniezione a 48-96 ore di distanza. Una storia di dermatite da contatto alla neomicina non è una controindicazione alla somministrazione del vaccino contro la parotite. Il vaccino vivo contro la parotite non contiene penicillina.

L’effetto di preparati a base di immunoglobuline sulla risposta al vaccino antiparotitico non è conosciuto, ma i preparati in commercio a base di immunoglobuline ne contengono gli anticorpi. Per questo, il vaccino monovalente contro la parotite o il vaccino RP dovrebbero essere somministrati almeno 2 settimane prima della somministrazione di un preparato a base di immunoglobuline oppure dovrebbero essere rimandati di circa 3 mesi dopo la somministrazione di questo. Per gli intervalli di tempo suggeriti tra la somministrazione di preparati a base di immunoglobuline ed i vaccini a base di virus parotitico vivo, consulta la Tabella 5.

In teoria, la replicazione del virus parotitico vaccinale potrebbe essere potenziata in pazienti con malattie che comportano immunodeficienza e nella soppressione della risposta immunitaria che si ha in corso di leucemia, linfoma, disseminazione maligna o di terapie con corticosteroidi, agenti alchilanti, antimetaboliti o radiazioni. In generale, pazienti in queste condizioni non dovrebbero ricevere vaccino antiparotitico vivo. Poiché le persone vaccinate non trasmettono il virus vaccinale, il rischio di esposizione alla parotite in questi soggetti può essere ridotto vaccinando i contatti stretti suscettibili.
Un’eccezione a queste raccomandazioni è rappresentata dai soggetti HIV-positivi; bambini HIV-positivi asintomatici dovrebbero ricevere il vaccino MPR il prima possibile dopo il compimento del primo anno di vita, e lo stesso vaccino dovrebbe essere preso in considerazione per tutti i bambini HIV-positivi sintomatici che non siano gravemente immunosoppressi (v. Prevenzione del morbillo, Alterazioni dell’immmunocompetenza).
Anche pazienti con leucemia in remissione che abbiano terminato la chemioterapia da ameno tre mesi possono ricevere vaccino antiparotititco vivo. Molti esperti sono d’accordo sul fatto che la terapia steroidea di solito non controindichi la somministrazione di vaccino a virus vivo se è a breve termine (durata inferiore alle 2 settimane); a dosi basse o moderate; nel trattamento a lungo termine a giorni alterni con preparati ad azione breve; nel mantenimento di dosi fisiologiche (terapia sostitutiva); o somministrata per via topica (cutanea o congiuntivale), per aerosol, o attraverso iniezioni intrarticolari, intraborsali o tendinee. Comunque, il vaccino contro la parotite dovrebbe essere evitato qualora si fossero raggiunti livelli di immunosoppressione sistemica attraverso applicazioni topiche prolungate ed estese.

Le seguenti raccomandazioni riguardanti gli eventi avversi associati alla vaccinazione DTP aggiornano le relative sezioni della pubblicazione " Difterite, tetano e pertosse: raccomandazioni per l’utilizzo dei vaccini ed altre misure preventive – Raccomandazioni dell’ Immunization Practices Advisory Committee (ACIP)" (MMWR 1991; 40 [N° RR-10]).

Reazioni locali (generalmente eritema e indurimento con o senza indebolimento) sono comuni dopo la somministrazione di vaccini contenenti antigeni difterici, tetanici o pertossici. Occasionalmente, può essere palpabile un nodulo nella sede d’iniezione e di assorbimento dei prodotti per alcune settimane. Ascessi sterili nella sede dell’iniezione sono stati riportati raramente (6-10 casi per milione di dosi di DTP). Lievi reazioni sistemiche come febbre, sonnolenza, irritabilità e anoressia si verificano frequentemente. Queste reazioni sono sostanzialmente più frequenti con DTP che con DT, ma sono autolimitanti e possono essere controllate tranquillamente con trattamenti sintomatici. L’acetaminofene è spesso somministrato dai medici per ridurre la febbre e l’irritabilità associate con DTP e può essere usato per la prevenzione degli attacchi in bambini soggetti a convulsioni febbrili. Comunque, la febbre che non sia iniziata entro 24 ore dalla vaccinazione o che duri più di 24 ore dopo la vaccinazione non può essere associata al vaccino DTP. Questa febbre, nuova o persistente, deve far pensare ad altre cause, cosicchè il trattamento non venga ritardato in caso di condizioni serie come un’otite media o una menigite. Gli eventi sistemici moderati-gravi comprendono febbre superiore a 40.5 C°; pianto inconsolabile e persistente per almeno 3 ore; collasso (episodio di ipotonia-iporesponsività); o convulsioni di breve durata (di solito febbrili). Questi eventi si verificano raramente e non lasciano esiti. Sono state riportati altri eventi neurologici più severi, quali convulsioni prolungate o encefalopatia, in associazione temporale con la somministrazione di DTP, sebbene siano rari.
Approssimativamente la frequenza degli eventi avversi associati alla DTP (indipendentemente dal numero di dosi o dall’età del bambino) è riportato nella Tab. 6. La frequenza di reazioni locali e di febbre aumenta notevolmente con il numero delle dosi di DTP, mentre altre reazioni sistemiche lievi o moderate (irritabilità, vomito) risultano sensibilmente meno frequenti.
Per quanto riguarda il possibile ruolo del vaccino antipertossico nel causare reazioni neurologiche, questo è noto da quando il vaccino è in uso. Sono state riportate rare, ma serie malattie neurologiche, quali encefalite/encefalopatia e convulsioni prolungate in soggetti che avevano ricevuto il vaccino a cellule intere come componente del DTP. E’ difficile determinare in maniera esauriente se il vaccino antipertosse causa o è solo correlato incidentalmente a tali malattie o rivela un evento comunque inevitabile, per le seguenti ragioni: a)le malattie neurologiche serie spesso si verificano o si rendono manifeste nei bambini durante il primo anno di vita indipendentemente dalle vaccinazioni; b) non ci sono segni clinici specifici, risultati patologici, o test di laboratorio che possano stabilire se la malattia è stata determinata dal DTP; c) può essere difficile determinare con certezza se bambini sotto i 6 mesi di età siano neurologicamente normali, il che rende complicato valutare se i soggetti vaccinati fossero già danneggiati sul piano neurologico prima di ricevere il vaccino DTP e d) poiché questi eventi sono eccezionalmente rari, sono necessari appropriati studi su larga scala per orientare il problema.
Nonostante queste difficoltà metodologiche, lo Studio Nazionale sulle Encefalopatie Pediatriche (SNEP) e altri studi epidemiologici controllati hanno evidenziato che il DTP può causare encefalopatia acuta. Questo evento avverso si verifica raramente, con un rischio stimato che va da 0 a 10,5 episodi per milioni di dosi di DTP. Un follow-up dettagliato dello SNEP ha evidenziato che bambini che hanno avuto una malattia neurologica seria dopo la somministrazione di DTP hanno maggiori probabilità di avere disfunzioni croniche del sistema nervoso nei 10 anni successivi rispetto ai bambini del gruppo di controllo. Questi bambini con disfunzioni croniche del sistema nervoso avevano ricevuto, con maggior probabilità rispetto ai bambini del gruppo di controllo, la vaccinazione DTP non più di 7 giorni prima della comparsa dell’episodio di malattia neurologica (es., 2 [3,3%] di 367 bambini vs. 6 [0,8%] di 723 bambini).
Dopo la revisione dei dati del follow-up, l’ IOM ha concluso che lo SNEP ha fornito l’evidenza di un’associazione tra DTP e disfunzioni croniche del sistema nervoso in bambini che hanno avuto seri problemi neurologici acuti dopo la vaccinazione con DTP. Il comitato ha proposto tre possibili spiegazioni a tale associazione. La prima è che il problema neurologico acuto e la conseguente disfunzione cronica del sistema nervoso possano essere stati causati dal DTP. In base alla seconda, il DTP può innescare un problema neurologico acuto ed un conseguente danno cronico in bambini che hanno un problema cerebrale di base o disturbi metabolici. Questi bambini possono manifestare simili disfunzioni croniche in assenza della vaccinazione DTP, ma in presenza di altri stimoli (es. febbre o infezioni). La terza sostiene che la vaccinazione DTP può causare un problema neurologico acuto in bambini che hanno un problema cerebrale di base o anormalità metaboliche che avrebbero portato inevitabilmente ad una disfunzione cronica del sistema nervoso anche se non si sarebbe verificato l’evento neurologico acuto. L’ IOM ha concluso che i dati dello SNEP non validano una di queste spiegazioni più delle altre.
Secondo l’IOM il bilancio delle osservazioni ha evidenziato l’esistenza di una relazione causale tra DTP ed alcune forme di disordini cronici del sistema nervoso in bambini che avevano sviluppato un problema neurologico acuto dopo aver ricevuto il DTP. Comunque, l’IOM ha concluso anche che i risultati erano insufficienti per determinare se il DTP aumenta il rischio complessivo di disfunzioni croniche del sistema nervoso nei bambini.
Anche un subcomitato del National Vaccine Advisory Committee (NVAC) ha riconsiderato lo studio ed ha concluso che i risultati erano insufficienti per stabilire se la somministrazione di DTP prima di un evento neurologico acuto poteva influenzare il manifestarsi di disfunzioni neurologiche nei 10 anni successivi (Ad hoc Subcommittee del NVAC, dati non pubblicati, 1994). L’ACIP concorda con questa valutazione.
Sebbene lo Studio Nazionale sulle Encefalopatie Pediatriche (SNEP) abbia considerato e valutato tale rischio per i 7 giorni dopo la somministrazione della vaccinazione DTP, un rischio aumentato per malattie neurologiche acute serie si ha soprattutto durante i primi tre giorni dopo la somministrazione di DTP. Così, se esiste un’associazione tra DTP ed encefalopatia cronica, tale rischio si concentra nei primi tre giorni successivi alla somministrazione di DTP.
Tra i bambini che avevano partecipato allo SNEP e che avevano manifestato spasmi infantili, sia la vaccinazione DTP che la DT si sono mostrate in grado di precipitare manifestazioni precoci della condizione o di portare alla sua identificazione da parte dei genitori. L’IOM ha riveduto questo ed altri studi in merito ed ha concluso nessuno dei due vaccini può causare la condizione patologica.
La morte improvvisa del lattante (SIDS) rappresenta, tra i certificati di morte, la causa di morte per 5000-6000 lattanti (da 0 a 364 giorni di età) ogni anno negli Stati Uniti. Poiché il picco massimo d’incidenza della SIDS si ha tra i 2 ed i 4 mesi di vita, possiamo aspettarci una serie di casi in stretta relazione temporale tra la SIDS e la somministrazione di DTP, come pura coincidenza. Un solo studio rigoroso dal punto di vista metodologico ha evidenziato che la vaccinazione DTP potrebbe causare la SIDS. Sono state riportate un totale di quattro morti entro 3 giorni dalla somministrazione di DTP contro le 1,36 morti attese. Tuttavia, tre delle quattro morti che si sono verificate entro 13 mesi durante i 12 anni di durata dello studio sono anomale. Inoltre, questi quattro bambini erano stati vaccinati in età più avanzata rispetto ai controlli, facendo supporre l’esistenza di altri fattori di rischio per la SIDS non noti ed indipendenti dalla vaccinazione. Al contrario, la vaccinazione DTP non è stata associata alla SIDS in numerosi studi più grandi condotti nel decennio successivo. Inoltre, nessuno dei tre studi che hanno considerato le morti non attese tra neonati non classificate come SIDS hanno individuato un’associazione con il vaccino DTP. L’IOM ha riconsiderato questi studi ed ha concluso che le informazioni disponibili non stabiliscono una relazione causale tra DTP e SIDS.
Recentemente l’IOM ha stabilito che non sono disponibili informazioni sul fatto che il vaccino DTP possa causare mielite trasversa, altri disturbi neurologici più lievi (per es. iperattività, disordini dell’apprendimento ed autismo infantile) e malattie cronico-degenerative del S.N.C. Inoltre, uno studio ha evidenziato che bambini cui era stato somministrato vaccino antipertossico, a scuola avevano meno problemi di quelli che non erano stati vaccinati, anche quando i dati venivano aggiustati in base allo condizione socio-economica.
Dati recenti evidenziano che neonati e bambini piccoli che qualche volta hanno avuto convulsioni (febbrili e non) o che hanno parenti stretti con storia di convulsioni sono più soggetti ad avere attacchi convulsivi dopo il vaccino DTP rispetto agli altri. Per quelli con una storia famigliare di convulsioni, il maggior rischio di attacchi convulsivi è identico sia entro tre giorni dalla somministrazione di DTP, che dopo 4-28 giorni, suggerendo che storie famigliari di convulsioni sono fattori di rischio aspecifici e non sono correlati alla vaccinazione DTP.
Raramente, sono state riportate reazioni anafilattiche immediate (per es. edema della bocca, difficoltà respiratorie, ipotensione o shock) dopo aver ricevuto preparati contenenti antigeni difterici, tetanici e/o pertossici. Comunque, non sono mai state segnalate dal CDC morti da anafilassi conseguente a somministrazione di vaccino DTP dall’istituzione del sistema di notifica degli eventi avversi alle vaccinazioni nel 1978, periodo nel corso del quale sono state somministrate dal servizio pubblico più di 80 milioni di dosi di DTP. Sebbene esista un certo grado di sottonotifica nei sistemi di sorveglianza passivi, la gravità della reazione anafilattica ed il suo verificarsi immediatamente in seguito alla somministrazione del vaccino, fanno sì che tali eventi vengano sempre notificati. Pur non essendo stata identificata la relazione causale con nessuna particolare componente del DTP, il verificarsi di una vera reazione anafilattica normalmente controindica la somministrazione di dosi successive di ciascuna delle componenti. I rashes cutanei maculari, papulari, petecchiali o orticarioidi e che compaiono ad ore o giorni dalla somministrazione di DTP sono spesso dovuti a reazioni antigene-anticorpo ed hanno lievi conseguenze oppure sono dovuti ad altre cause, quali malattie virali, ed in questo caso di solito non si ripetono con le somministrazioni successive. Inoltre, non vi sono dimostrazioni di una relazione causale tra la vaccinazione DTP e l’anemia emolitica o la porpora trombocitopenica.

La decisione di somministrare o di posticipare la vaccinazione DTP a causa di affezioni febbrili in atto o recenti dipende in larga parte dalla gravità dei sintomi e dalla loro eziologia. Sebbene un’affezione febbrile moderata o severa sia un motivo valido per ritardare la vaccinazione, affezioni minori come infezioni lievi delle alte vie respiratorie con o senza febbre bassa, non costituiscono controindicazioni. Se l’accesso ai servizi sanitari non può essere assicurato, è particolarmente importante approfittare di ogni occasione per proporre le vaccinazioni consigliate.
Bambini con affezioni moderate o severe con o senza febbre devono essere vaccinati con DTP non appena guariscano. Attendere un breve periodo di tempo prima di somministrare il DTP impedisce il sovrapporsi degli effetti avversi alla vaccinazione alla malattia sottostante o di attribuire erroneamente alla vaccinazione una manifestazione della malattia sottostante.
L’esame obiettivo di routine o la misura della temperatura corporea non sono prerequisiti per vaccinare bambini che appaiono in buone condizioni di salute. La corretta prassi vaccinale prevede di chiedere al genitore o a chi accompagna il bambino se questo è ammalato, rimandando la vaccinazione DTP per i bambini con affezioni acute moderate o severe e vaccinando quelli per i quali non vi siano controindicazioni o necessità di adottare misure precauzionali.
Quando un neonato o un bambino ritornano per la dose successiva di DTP, bisogna sempre chiedere al genitore se si sono verificati eventi avversi in seguito alla vaccinazione precedente.
La prematurità non è normalmente una motivazione per postporre la vaccinazione. I bambini nati pretermine dovrebbero essere vaccinati tenendo conto della loro età cronologica dal momento della nascita.
Terapie immunosoppressive – compresi radiazioni, antimetaboliti, agenti alchilanti, farmaci citotossici e corticosteroidi (utilizzati in dosi superiori rispetto a quelle fisiologiche)- potrebbero ridurre la risposta immunitaria ai vaccini. Brevi terapie (< a 2 settimane) o iniezioni con corticosteroidi intrarticolari, bursali o tendinee non dovrebbero avere un effetto immunosoppressore. Sebbene non siano disponibili studi specifici con vaccino antipertosse, se la terapia immunosoppressiva dovesse essere interrotta entro breve tempo, sarebbe ragionevole rimandare la vaccinazione finchè non sia passato un mese dall’interruzione; negli altri casi, il paziente dovrebbe essere vaccinato anche in corso di terapia.

Le linee guida sulle precauzioni e le controindicazioni riguardanti l’utilizzo del vaccino contro la pertosse precedentemente pubblicate erano fondate su tre convinzioni riguardo i rischi di reazioni avverse associate al vaccino antipertossico: a) che in rari casi il vaccino ha causato encefalopatia acuta esitata in danni cerebrali permanenti; b) che il vaccino antipertossico ha aggravato malattie preesistenti del S.N.C.; c) che certe reazioni non encefalitiche sono predittive di più gravi reazioni con dosi successive. Inoltre, si pensava che i bambini che avessero rifiutato il vaccino contro la pertosse fossero protetti dall’immunità di gregge, convinzione che sta vacillando. Le attuali raccomandazioni ACIP prendono meglio in considerazione i rischi associati non solo al vaccino contro alla pertosse, ma anche alla malattia stessa.

Se si dovesse verificare uno dei seguenti eventi in relazione temporale alla somministrazione del DTP, sono controindicate successive somministrazioni del vaccino stesso (Tabella 6):

1. Reazione anafilattica immediata. La rarità di queste reazioni al DTP è tale, che esse non sono state sufficientemente studiate. A causa del dubbio riguardo alla componente del vaccino responsabile della reazione, non si deve proseguire con nessuna delle tre componenti del vaccino. In alternativa, vista l’importanza della vaccinazione antitetanica, questi soggetti potrebbero essere sottoposti ad una valutazione da parte di un alllergologo e desensibilizzati nei confronti del tossoide tetanico, se venisse dimostrata un’allergia specifica.
2. Encefalopatia (non attribuibile ad altre cause). Si definisce così un disordine acuto del S.N.C. che compaia entro 7 giorni dalla vaccinazione e che consiste generalmente in gravi alterazioni della coscienza, areattività, convulsioni generalizzate o locali che persistono per più di qualche ora, con assenza di ripresa entro 24 ore. Sebbene non si possa attribuire la causa al DTP, non si devono somministrare ulteriori dosi di vaccino contro la pertosse. Potrebbe essere buona cosa aspettare qualche mese prima di completare il ciclo vaccinale di base con DT. Questo permetterebbe di chiarire meglio le condizioni neurologiche del bambino.

Se si dovesse verificare uno dei seguenti eventi in relazione temporale alla somministrazione del DTP, la decisione di proseguire con le dosi successive contenenti la componente antipertossica dovrebbe essere attentamente valutata (Tabella 7). Sebbene tali eventi siano considerati controindicazioni assolute nelle precedenti raccomandazioni ACIP, vi potrebbero essere delle circostanze, come un’incidenza molto elevata di casi di pertosse, nelle quali i potenziali benefici superano i possibili rischi, soprattutto perché a tali eventi non sono associate sequele permanenti. Le seguenti situazioni erano precedentemente considerate delle controindicazioni mentre ora sono considerate delle precauzioni:

1. Febbre ³ 40,5°C (³ 105 F) entro 48 ore non attribuibile ad altre cause. Tale temperatura deve essere considerata una precauzione a causa della probabilità che si verifichi anche dopo dosi successive di DTP. Poiché questa reazioni febbrili sono spesso attribuite alla componente contro la pertosse, non si dovrebbe interrompere la vaccinazione con DT.
2. Collasso o stato simile allo shock (episodio ipotonico-iporesponsivo) entro 48 ore. Per quanto questi episodi non siano stati riconosciuti come causa di morte e nemmeno in grado di determinare sequele neurologiche permanenti, è prudente proseguire la vaccinazione con DT, tralasciando la componente antipertossica.
3. Pianto persistente ed inconsolabile di durata ³ alle 3 ore, entro 48 ore. Il follow-up di bambini che hanno pianto in maniera inconsolabile dopo la vaccinazione con DTP ha dimostrato che questa reazione, sebbene spiacevole, è priva di sequele a lungo termine e non è associata ad altre reazioni di maggior significato. Il pianto inconsolabile si verifica più spesso a seguito della prima dose e viene riportato più raramente con le dosi successive di DTP. Tuttavia, il pianto di durata superiore a 30 minuti dopo la vaccinazione con DTP può essere predittivo di un’aumentata probabilità di pianto persistente con le dosi seguenti. Bambini con pianto persistente hanno avuto una maggior frequenza di reazioni locali importanti rispetto ai bambini che hanno avuto altre reazioni associate al DTP (compresi febbre elevata, convulsioni ed episodi ipotonici-iporeattivi), suggerendo che il pianto persistente rappresenta realmente una reazione al dolore.
4. Convulsioni con o senza febbre entro 3 giorni. Convulsioni di breve durata, con o senza febbre, non si sono dimostrate causa di sequele permanenti. Inoltre, il verificarsi di prolungate convulsioni febbrili (es. stato epilettico, cioè ogni convulsione di durata superiore ai 30 minuti o convulsioni ricorrenti di durata complessiva di 30 minuti, senza un recupero completo della coscienza), indipendentemente dalla loro causa, in un bambino per il resto normale non aumenta sostanzialmente il rischio di successive convulsioni (brevi o lunghe) febbrili o afebbrili. Il rischio aumenta in maniera significativa (p=0,018) solo tra i bambini che hanno già problemi neurologici prima dell’episodio di stato epilettico. Conseguentemente, sebbene una convulsione successiva alla vaccinazione con DTP, sia stata precedentemente considerata una controindicazione per la somministrazione di dosi successive, in determinate circostanze, le dosi successive potrebbero essere indicate, in particolare se il rischio di pertosse nella comunità è elevato. Se un bambino ha una convulsione in seguito alla prima o alla seconda dose di DTP, sarebbe preferibile ritardare le dosi successive finchè lo stato neurologico del bambino sia ben definito. Normalmente, alla fine del primo anno di vita, la presenza di un eventuale disordine neurologico è stata rilevata ed è stato instaurato un appropriato trattamento. Il vaccino DT non dovrebbe essere somministrato prima di decidere se ricominciare con le dosi di DTP. Indipendentemente dal vaccino che viene somministrato, è comunque prudente somministrare acetominofene, 15 mg/kg di peso corporeo, al momento della vaccinazione e per le 24 ore successive ad intervalli di 4 ore.

Neonati o bambini con disturbi neurologici riconosciuti, possibili o potenziali presentano un unico problema. Sembra che essi siano a maggior rischio per la comparsa di manifestazioni di disturbi neurologici sottostanti entro 2-3 giorni dalla vaccinazione. Comunque, non sono state dimostrate manifestazioni più prolungate o un aumento della progressione o un esacerbarsi del disturbo come risultato della vaccinazione con DTP. Inoltre, la maggior parte dei disturbi neurologici nella vita neonatale e nella prima infanzia è associata a reperti neurologici in evoluzione e cambiamento. Le anomalie funzionali vengono spesso smascherate dal progressivo sviluppo neurologico. Così, la confusione nell’interpretazione del progredire dei segni neurologici potrebbe aumentare quando si effettuino la vaccinazione con DTP o altre misure terapeutiche o preventive.

La protezione contro difterite, tetano e pertosse è importante per i bambini con disturbi neurologici quanto per gli altri bambini. Essi spesso ricevono assistenza sanitaria o frequentano scuole speciali dove è maggiore il rischio di contrarre la pertosse poiché viene evitata la vaccinazione con DTP per il timore di reazioni avverse. Inoltre, se viene colpito da pertosse un bambino affetto da disturbi neurologici che ha difficoltà ad espettorare ed a cooperare nelle cure sintomatiche, questo può aggravare i problemi neurologici preesistenti a causa dell’anossia, di emorragie intracerebrali ed altre manifestazioni della malattia. Se e quando somministrare vaccino DTP ad un bambino con disturbi neurologici di base deve essere deciso su base individuale. Rappresentano importanti considerazioni l’incidenza locale della pertosse in quel momento, la quasi assenza di difterite negli Stati Uniti ed il basso rischio d’infezione con il Clostridium tetani. Sulla base di queste considerazioni e sulla natura dei disturbi neurologici del bambino, sono raccomandati i seguenti approcci:

1. Neonati e bambini con precedenti convulsioni. Neonati e bambini piccoli che abbiano avuto precedentemente convulsioni, sia febbrili che afebbrili, sono a maggior rischio di convulsioni in seguito a vaccinazione con DTP rispetto a bambini e neonati privi di questi precedenti. Una convulsione entro 3 giorni dalla vaccinazione con DTP in un bambino con una storia di convulsioni potrebbe essere scatenata dalla febbre conseguente alla vaccinazione in un bambino soggetto a convulsioni febbrili, potrebbe essere dovuta alla componente antipertossica o potrebbe non essere correlata alla vaccinazione. Come già sottolineato, le attuali conoscenze indicano che le convulsioni conseguenti alla vaccinazione con DTP non causano danni permanenti al cervello. Tra i neonati ed i bambini con storia di precedenti convulsioni, è prudente ritardare la vaccinazione con DTP finchè non sia stata ben definita la condizione del bambino, non sia stato stabilito un regime terapeutico e non si sia stabilizzata la situazione. Bisogna tuttavia ricordare che posticipare la vaccinazione con DTP nel secondo semestre di vita aumenta il rischio di convulsioni febbrili in soggetti predisposti. Quando viene somministrato DTP o DT, bisogna somministrare anche acetominofene, 15 mg/ kg, al momento della vaccinazione e per le 24 ore successive ad intervalli di 4 ore.
2. Neonati non ancora vaccinati e che si sospetta abbiano disturbi neurologici di base. E’ prudente posticipare l’inizio della vaccinazione con DTP o DT (ma non degli altri vaccini) finchè ulteriori osservazioni e studi non abbiano chiarito lo stato neurologico del bambino e l’effetto del trattamento. La decisione riguardo il vaccinare o meno il bambino non dovrebbe essere presa oltre il primo anno di vita.
3. Bambini che non hanno completato il ciclo vaccinale e che hanno manifestato disturbi neurologici tra una dose e l’altra. Neonati e bambini che abbiano ricevuto una o più dosi di DTP e che abbiano manifestato disturbi neurologici (es. convulsioni) non associate alla vaccinazione secondo un criterio temporale, ma prima della prevista dose successiva, devono sottostare ad un protocollo particolare. Se la convulsione o gli altri disordini si verificano prima del compimento del primo anno di vita e prima del completamento delle tre prime dosi del ciclo di vaccinazione di base con DTP, le ulteriori dosi di DTP o DT (ma non degli altri vaccini) dovrebbero essere ritardate finchè non sia stata chiarita la condizione del neonato. La decisione di utilizzare DTP o DT per completare il ciclo vaccinale dovrebbe essere presa entro il primo anno di vita del bambino e dovrebbe tenere in considerazione la natura del problema del bambino, nonché benefici e possibili rischi del vaccino. Se la convulsione o gli altri disordini si verificano dopo il compimento del primo anno di vita, prima di somministrare le dosi successive di DTP, dovrebbe essere valutato lo stato neurologico del bambino per assicurasi che il disturbo si sia stabilizzato.
4. Neonati e bambini con disturbi neurologici stabilizzati. Neonati e bambini con patologie neurologiche stabilizzate, comprese convulsioni ben controllate, possono essere vaccinati. Il verificarsi di singole convulsioni (non associate secondo un criterio temporale al DTP) non controindica la vaccinazione con DTP, in particolare se le convulsioni possono essere spiegate. I genitori di neonati e bambini con storia di convulsioni dovrebbero essere informati sull’aumentato rischio di convulsioni dopo la vaccinazione. A questi bambini dovrebbe essere somministrato acetominofene, 15 mg/ kg, al momento della vaccinazione e per le 24 ore successive ad intervalli di 4 ore, per ridurre la probabilità che si manifesti febbre.
5. Bambini con disturbi neurologici risolti o corretti. La vaccinazione con DTP è raccomandata a neonati con alcuni problemi neurologici, come il tetano ipocalcemico neonatale o l’idrocefalo (in seguito ad uno shunt e senza convulsioni), che siano stati corretti o che siano stati chiaramente risolti senza conseguenze.

Una storia famigliare di convulsioni o di altri disturbi del S.N.C. non è una controindicazione alla vaccinazione antipertossica. A questi bambini dovrebbe essere somministrato acetominofene, 15 mg/ kg, al momento della vaccinazione e per le 24 ore successive ad intervalli di 4 ore, per ridurre la probabilità che si manifesti febbre.

L’unica controindicazione ai tossoidi tatanico e difterico è una storia di reazione neurologica o di ipersensibilità grave in seguito ad una dose precedente. Non è dimostrato che la vaccinazione con tossoidi tetanico e difterico sia associata ad un aumentato rischio di convulsioni. I soli effetti collaterali locali non ne precludono l’utilizzo. Se si sospetta una reazione anafilattica ad una precedente somministrazione di tossoide tetanico, potrebbe essere utile eseguire un test di intradermoreazione con il tossoide tetanico opportunamente diluito prima di decidere di sospendere la vaccinazione. In uno studio effettuato, 94 su 95 soggetti con storia di sintomi anafilattici conseguenti ad una precedente dose di tossoide tetanico, non hanno mostrato reazioni al test intradermico ed hanno tollerato ulteriori somministrazioni di tossoide tetanico senza incidenti. Un soggetto ha manifestato eritema ed indurimento subito dopo l’esecuzione del test cutaneo, ma ha tollerato una dose piena IM senza effetti avversi. Reazioni lievi, non specifiche al test cutaneo con tossoide tetanico, soprattutto se utilizzato non diluito, sono abbastanza comuni. La maggior parte dei vaccinati sviluppa un’irrilevante ipersensibilità cutanea ritardata al tossoide. Per quanto molto raramente, si possono verificare severe reazioni di ipersensibilità dopo aver ricevuto vaccini contenenti il tossoide tetanico; queste reazioni possono essere mortali.
Soggetti che hanno avuto reazioni di ipersensibilità tipo Arthus o febbre superiore a 39,4°C (> 103 F) in seguito ad una prima dose di tossoide tetanico normalmente hanno elevati livelli serici di anticorpi antitossina tetanica e ad essi non dovrebbero essere somministrate nemmeno dosi d’emergenza di Td con una frequenza superiore a 10 anni, nemmeno in caso di ferite sporche ed estese.
Se esiste una controindicazione all’utilizzo di preparati contenenti il tossoide tetanico in un soggetto che non abbia completato il ciclo primario di immunizzazione contro il tetano e questo soggetto presenta una ferita sporca ed estesa, bisognerebbe effettuare solo l’immunoprofilassi passiva utilizzando IG tetaniche (TIG).
Sulla base di a) la notifica di un uomo di 42 anni che ha avuto una SGB in tre diversi momenti dopo aver ricevuto il tossoide tetanico e b) la dimostrazione che la risposta immunologia indotta dai vaccini può causare la SGB, l’IOM ha concluso che i vaccini contenenti tossoide tetanico possono scatenare la comparsa di SGB negli adulti. La SGB è una malattia che può mettere in pericolo la vita. Soggetti che hanno una storia di SGB associata ad un particolare vaccino possono essere a maggior rischio di recidive di SGB dopo dosi successive dello stesso vaccino. Comunque, in uno studio nel quale sono state somministrate circa 1,2 milioni di dosi contenenti tossoide tetanico a soggetti di età superiore ai 18 anni, erano attesi due casi di SGB per pura casualità nei sei mesi successivi alla vaccinazione, mentre è stato riportato un unico caso (CDC, dati non pubblicati). Questo indica che il rischio di SGB dopo la somministrazione di tossoide tetanico è estremamente basso.
Non è stato osservato un maggior rischio per SGB associato all’utilizzo di DTP nei bambini. In uno studio che ha coinvolto 0,7 milioni di bambini in età prescolare che erano stati vaccinati con DTP nel corso di un periodo di 7 anni,erano attesi tre casi di SGB per pura casualità durante le sei settimane successive alla vaccinazione, mentre sono stati riportati solo due casi.
Poiché la vaccinazione antitetanica è stata raramente associata al verificarsi di SGB, la decisione di somministrare ulteriori dosi di vaccino contenenti il tossoide tetanico a soggetti che hanno avuto SGB entro 6 mesi dall’aver ricevuto il tossoide tetanico dovrebbe essere basata sulla valutazione dei benefici della vaccinazione e dei rischi di un’altra SGB. Ad esempio, normalmente la vaccinazione è giustificata per i bambini che non hanno completato il loro primo ciclo vaccinale (es. che hanno ricevuto meno di tre dosi); ma probabilmente non sono giustificate dosi booster in adulti che abbiano ricevuto tre o più dosi.
La vaccinazione con vaccini contenenti tossoide tetanico è stata associata a neurite brachiale in adulti vaccinati, con un rischio relativo di 5-10 rispetto all’incidenza di base nella popolazione generale ed un’incidenza mensile attribuibile che va da circa 0,5 a 1 caso per 100.000 soggetti che ricevono il tossoide tetanico.
Sebbene non vi siano dimostrazioni sulla teratogenicità dei tossoidi tetanico e difterico, attendere fino al secondo trimestre di gravidanza per somministrare Td è una valida precauzione per minimizzare qualsiasi dubbio sulla possibilità teorica di tali effetti.

Alcuni operatori sanitari considerano erroneamente certe condizioni o circostanze quali controindicazioni alla vaccinazione DTP. Fra queste le seguenti:

1. Indolenzimento, arrossamento, o gonfiore nel punto di somministrazione del vaccino DTP o febbre < 40,5°C (< 105 F).
2. Lievi affezioni acute con febbre bassa o malattie diarroiche di grado lieve in un bambino che non abbia altri problemi.
3. Terapia antibiotica in atto o convalescenza di una malattia acuta.
4. Recente esposizione ad una malattia infettiva.
5. Prematurità. L’età appropriata per iniziare le vaccinazioni nei neonati nati prematuri è l’età cronologica dalla nascita. Devono essere utilizzate dosi piene di vaccino (0,5 mL).
6. Storia di allergie o parenti con allergie.
7. Storia famigliare di convulsioni.
8. Storia famigliare di SIDS.
9. Storia famigliare di evento avverso dopo somministrazione di DTP.