Indicazioni speciali di
vaccinazione per le persone con asplenia o ipofunzione splenica
Introduzione
Le milza espleta essenzialmente tre funzioni:
- rimozione degli
eritrociti senescenti o con anomalie morfologiche;
- sintesi di
anticorpi;
- rimozione dal circolo
ematico dei batteri opsonizzati (ossia, rivestiti di anticorpi):
l’opsonizzazione favorisce la fagocitosi.
L’asplenia può essere anatomica, in seguito ad
intervento chirurgico di splenectomia, o funzionale. Nella presente
trattazione, per ragioni pratiche, con i termini di asplenia e di soggetto
asplenico ci si riferirà sia al soggetto privo di milza sia al paziente
affetto da deficit della funzione splenica.
L’asplenia funzionale (o l’iposplenismo) può
conseguire a numerose patologie, ematologiche (anemia falciforme, talassemia
major), epatiche (cirrosi, epatite cronica attiva), autoimmuni (LES, artrite
reumatoide) etc. Un reperto di laboratorio presente in tutti i casi di
iposlenismo è la presenza dei corpi di Howell-Jolly negli eritrociti.
La conseguenza più rilevante dell’asplenia è
l’aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche, in particolare quelle
determinate da batteri capsulati, come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis. Alla base di tale fenomeno sono la
mancata rimozione dal circolo ematico dei batteri opsonizzati e un deficit
nella produzione di anticorpi diretti verso gli antigeni T-indipendenti, quali
i componenti polisaccaridici della capsula batterica. Quest’ultima costituisce
il principale fattore di virulenza; gli anticorpi diretti verso il
polisaccaride capsulare sono protettivi nei confronti dell’infezione.
Esiste inoltre in tali pazienti una maggiore
suscettibilità nei confronti di malattie parassitarie da parassiti
intraeritrocitari, quali la malaria e la babesiosi. Non è stato riscontrato un
aumentato rischio di infezione virale (1).
Vaccinazione contro Streptococcus pneumoniae
Epidemiologia delle infezioni da Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae colonizza le prime vie respiratorie ed
è responsabile di forme invasive (sepsi,meningite, polmonite) e di infezioni
delle vie aeree superiori, come sinusite e otite.
In base alla differente composizione della capsula
polisaccaridica si individuano oltre 90 sierotipi, i più diffusi dei quali sono
contenuti nel vaccino polisaccaridico; per quanto riguarda il vaccino coniugato
7-valente, l’80% dei sierotipi isolati in Italia in corso di infezioni invasive
da pneumococco in bambini di età inferiore a 5 anni, è compreso nel vaccino
(2).
S. pneumoniae negli ultimi anni è stato responsabile
di circa un terzo di tutti i casi di meningite batterica notificati in Italia;
nel 2001 l’incidenza è stata pari a 0.4/100.000 ed è risultata più elevata nei
bambini di età inferiore ad 1 anno (2.8/100.000) (3).
I pazienti asplenici di età < 20 anni sono
particolarmente a rischio di sepsi da S. pneumoniae, e il rischio
complessivo di sepsi dopo splenectomia è del 7% in 10 anni. La letalità della
sepsi da pneumococco è del 50 – 80% (1).
I
bambini asplenici sono considerati ad elevato rischio d’infezione invasiva da S.
pneumoniae, essendo il tasso d’attacco in tale gruppo a rischio > 150 /
100.000 / anno (4).
Vaccini disponibili
Sono attualmente disponibili due vaccini:
a) vaccino polisaccaridico 23-valente (23PS)
Contiene il polisaccaride capsulare purificato
derivante dai 23 sierotipi più diffusi. Il vaccino dovrebbe essere
somministrato almeno due settimane prima dell’intervento di splenectomia, in
modo da assicurare una risposta anticorpale ottimale. Se ciò non è possibile,
il paziente dovrebbe essere vaccinato al più presto, e comunque prima della
dimissione ospedaliera (4).
b) vaccino eptavalente coniugato (PCV7)
Come è noto, i bambini di età inferiore ai 2 anni
possiedono una ridotta capacità di risposta anticorpale ai vaccini
polisaccaridici. Per questi soggetti è ora disponibile il vaccino coniugato
eptavalente (PCV7). Per la somministrazione del vaccino PCV7 prima o dopo
l’intervento di splenectomia valgono le stesse raccomandazioni già viste al punto
(a).
Immunogenicità dei vaccini
pneumococcici
La risposta anticorpale al vaccino 23PS è variabile a
seconda dell’antigene; mediamente è dell’80% in soggetti adulti sani (5).
Uno studio su soggetti asplenici (bambini di età
>=2 anni e giovani adulti) ha evidenziato risposte anticorpali variabili a
seconda del sierotipo, più elevate nel gruppo che aveva ricevuto 23PS seguito
da PCV7 rispetto al gruppo cui era stato somministrato il solo 23PS (7).
I bambini di età < 12 mesi affetti da
anemia falciforme vaccinati con PCV7 presentano gli stessi livelli anticorpali
dei loro coetanei sani (8).
La somministrazione del
vaccino PCV7 oltre i 5 anni d’età non è controindicata; gli studi disponibili
indicano che PCV7 è immunogeno nei soggetti affetti da anemia falciforme di età
variabile da 4 a 30 anni (7).
I dati disponibili tuttavia
non consentono attualmente di raccomandare la totale sostituzione del vaccino
23PS con il PCV7, in quanto quest’ultimo è in grado di immunizzare verso un
numero molto più limitato di sierogruppi di S. pneumoniae (9).
PCV7 potrà in futuro avere
un ruolo nell’immunizzazione primaria degli asplenici, che probabilmente potrà essere iniziata con PCV7
e completata con 23PS, tuttavia non vi sono attualmente evidenze definitive a
sostegno di questa ipotesi (9).
Efficacia sul campo
L’efficacia
di 23 PS sulle forme invasive, valutata in studi caso-controllo, varia dal 56%
all’81% (10). Uno studio che durante 14
anni di sorveglianza negli USA ha confrontato la proporzione di infezioni da S. pneumoniae determinate dai sierotipi
inclusi nel 23PS in soggetti vaccinati vs. i non vaccinati, ha riscontrato un’efficacia del 57% in tutti
i soggetti e del 77% negli asplenici (11).
Uno studio su bambini con patologie croniche ha
evidenziato un’efficacia del 63% globalmente e del 62% negli affetti da anemia
falciforme (12).
Calendario vaccinale
Calendario
vaccinale per bambini fino a 5 anni (4)
Vaccino da utilizzare: PCV7
|
Età di
somministrazione della 1^ dose
|
Calendario
|
|
2-6 mesi
|
3
dosi distanziate di 6, 8 settimane + 1 dose booster a 12-15 mesi
|
|
7-11 mesi
|
2
dosi distanziate di 6, 8 settimane + 1 dose booster a 12-15 mesi
|
|
12 - 59 mesi
|
2
dosi distanziate di 6, 8 settimane.
La
dose booster non è necessaria
|
Completamento
della protezione.
La
vaccinazione col vaccino PCV7 va completata sempre con 1 dose di 23 PS da
somministrare dopo i 24 mesi di età, distanziata di almeno 6 – 8 settimane
dalla ultima dose di PCV7
Aggiornamento
del ciclo di base dei bambini non adeguatamente vaccinati.
|
Età del
bambino
|
Dosi
precedenti
|
Aggiornamento
|
|
24-59
mesi
|
1-3
dosi PCV7
|
1
dose di PCV7
|
|
24-59
mesi
|
1
dose di 23PS
|
2
dosi di PCV7 distanziate di almeno 6-8 settimane, iniziando almeno dopo 6-8-
settimane dopo la dose di 23PS
|
Calendario vaccinale dai 5 ai 64
anni (6)
Vaccino
da utilizzare: 23PS
Dose
unica + rivaccinazione dopo i 64 anni quando siano passati almeno 5 anni dalla
prima dose
Calendario vaccinale dai 65 anni in
su (6)
Vaccino
da utilizzare: 23PS
Dose
unica. La rivaccinazione non è raccomandata
Controindicazioni e precauzioni d'uso
Controindicazioni e precauzioni d'uso sono le stesse dei vaccini
somministrati ai soggetti sani, non essendo stato segnalato per gli asplenici
un rischio aumentato di eventi avversi (4,6,7,8).
Valutazione economica
Negli
asplenici non è stata sinora riportata alcuna analisi concernente il rapporto
costo-beneficio della vaccinazione antipneumococccica. Gli studi disponibili
riguardano principalmente gli anziani, in minor misura l’età pediatrica, e non
hanno portato a conclusioni univoche (12-16).
Vaccinazione
contro Neisseria meningitidis
Epidemiologia delle
infezioni da Neisseria meningitidis
La colonizzazione della mucosa rinofaringea da parte
di N. meningitidis è quasi sempre asintomatica, anche se talora può determinare
una rinofaringite acuta. In confronto al consistente numero di portatori sani,
l’incidenza dei casi di malattia invasiva (rappresentata dalla meningite e
dalla sepsi meningococcica) è molto esigua e non ne sono del tutto noti i
determinanti.
L’Italia registra un’incidenza di meningite
meningococcica inferiore rispetto alla media europea (3-6 casi/1.000.000,
mentre la media europea è di 14.5 casi/1.000.000) (3).
Negli ultimi anni in Italia ha prevalso il
sierogruppo B (sino al 75% dei sierogruppi identificati); nel 2002, pur
prevalendo ancora il sierogruppo B (59%), è aumentata la frequenza relativa del
C (41%) (3).
I casi segnalati sono concentrati tra i bambini e i
giovani adulti e, tra questi ultimi, prevalgono gli adolescenti di età 15-19
anni (3).
I sierogruppi B e C prevalgono in Europa, in Oceania
e nel continente americano, mentre nelle altre parti del mondo, e in
particolare nell’Africa sub-sahariana, prevale il sierogruppo A (17).
Il paziente asplenico è classificato tra i soggetti
ad alto rischio di infezione meningococcica, per cui è raccomandata la
vaccinazione (9).
I vaccini disponibili sono i seguenti:
a) vaccino
polisaccaridico quadrivalente ACYW-135
Contiene i polisaccaridi capsulari purificati dei 4
sierogruppi. Come è possibile notare, non è disponibile il sierogruppo più
diffuso in Italia, ossia il B.
Immunogenicità
Due importanti limiti del
vaccino, tipici dei vaccini polisaccaridici, sono rappresentati dall’incapacità
di indurre memoria immunologica e dalla sua scarsa efficacia nei primi anni di
vita. Per la precisione, l’immunogenicità nel bambino è la seguente (18-24):
·
Sierogruppo A: può indurre anticorpi nel bambino a
partire dai 3 mesi di vita, tuttavia una risposta comparabile a quella
dell’adulto si ottiene solo a 4-5 anni;
·
Sierogruppo C: è scarsamente immunogeno nei soggetti
di età <18-24 mesi;
·
Sierogruppo Y e W-135: sono immunogeni nei bambini di
età > 2 anni.
I livelli protettivi vengono raggiunti dopo circa
7-10 giorni. Nei bambini di età < 5 anni il titolo anticorpale diminuisce
considerevolmente durante i primi 3 anni dopo la vaccinazione; tale fenomeno è
stato riscontrato anche negli adulti sani, nei quali tuttavia è stato possibile
evidenziare la presenza di anticorpi sino a 10 anni dopo l’immunizzazione (18).
La risposta alla
rivaccinazione appare inferiore rispetto alla prima dose, suggerendo
l’induzione di una iporesponsività da parte del vaccino (26,27).
Gli studi
sull’immunogenicità del vaccino ACWY negli asplenici hanno condotto a risultati
contrastanti, tuttavia uno studio ha messo in evidenza una risposta IgG
sovrapponibile a quella dei soggetti sani, mentre la risposta IgM è risultata
inferiore, probabilmente in quanto la milza è considerata l’organo principale
di produzione delle risposte IgM antigene-specifiche (25).
Efficacia sul campo
L’efficacia sul campo della
componente C del vaccino polisaccaridico è stata oggetto di studio in Canada e negli USA, in occasione di campagne
vaccinali motivate da un’aumento dell’incidenza in periodi e in zone geografiche
limitate. In Canada è stata stimata un’efficacia sul campo pari al 79%,
superiore negli adolescenti e inferiore nei bambini al di sotto dei 5 anni
(28). In USA uno studio caso-controllo ha rilevato un’efficacia dell’85% (29),
tuttavia l’attendibilità di tale dato risulta limitata dal fatto che solo una
parte dei soggetti a rischio aveva ricevuto il vaccino.
Per quanto riguarda
l’efficacia sul campo della componente A del vaccino polisaccaridico, l’unico
studio clinico controllato in soggetti di età pediatrica è stato condotto in
Finlandia durante un’epidemia dovuta al meningococco sierogruppo A. Su 130.000 vaccinati seguiti per un anno, non
si è verificato alcun caso, contro i 6 e i 13 casi riscontrati nei due gruppi
di controllo, che avevano ricevuto rispettivamente il vaccino Hib ed un placebo
(30).
Valutazione economica
E’ difficile trarre delle
conclusioni con i dati a disposizione, giacché le analisi disponibili
riguardano contesti epidemiologici molto diversi dal nostro (Africa
sub-sahariana) (31,32) o particolari gruppi considerati a rischio (33) che tuttavia non includono gli asplenici. In ogni
caso, in seguito all’introduzione del vaccino C coniugato, la valutazione
economica del vaccino polisaccaridico perde di interesse, almeno nei Paesi occidentali.
Calendario vaccinale
Il vaccino ACYW-135 è somministrato in singola dose.
In base alle considerazioni esposte in precedenza, la
rivaccinazione appare indicata solo per i soggetti ad alto rischio, compresi
quindi gli asplenici, specialmente i bambini vaccinati ad un’età < 4 anni.
Per questi ultimi la rivaccinazione è da prendere in considerazione 2-3 anni
dopo la prima dose. Nei bambini vaccinati ad età > 4 anni e negli
adulti, la rivaccinazione andrebbe
effettuata 3-5 anni dopo la prima dose (18).
b) vaccino meningococcico di gruppo C coniugato
Immunogenicità
E’ immunogeno sia nei bambini a partire dai 2 mesi di
vita, che negli adolescenti e negli adulti (34-35).
Non esistono dati sull’immunogenicità nei pazienti
asplenici, tuttavia non vi sono motivazioni per utilizzare un calendario
differente rispetto a quello previsto per i soggetti sani (9).
Efficacia sul campo
L’efficacia
sul campo del vaccino coniugato è influenzata da due caratteristiche che lo
differenziano da quello polisaccaridico: la capacità di indurre la memoria
immunologica (34,36,37) e di ridurre la prevalenza dei portatori (38).
Il vaccino C coniugato ha
dimostrato, nei Paesi in cui si è intrapresa l’immunizzazione di massa,
un’efficacia pari o superiore al 90% sia
in età pediatrica che negli adolescenti
(39,40).
Calendario vaccinale (35)
Al di sotto dei 12 mesi si somministrano 3 dosi (di
cui la prima ad almeno 2 mesi di vita) con almeno 1 mese di intervallo tra una
e l’altra.
Nei bambini di età > 12 mesi, negli adolescenti e
negli adulti si somministra una dose singola.
Attualmente non sono raccomandate dosi booster.
Controindicazioni e
precauzioni
Controindicazioni e
precauzioni d'uso sono le stesse dei vaccini somministrati ai soggetti sani,
non essendo stato segnalato negli asplenici un rischio aumentato di eventi
avversi (9).
Valutazione economica
Negli asplenici non è stata sinora
riportata alcuna analisi concernente il rapporto costo-beneficio della
vaccinazione.
Il vaccino meningococcico C coniugato
risulterebbe maggiormente cost effective in tutti i gruppi di età nei
contesti in cui l’incidenza della malattia è elevata, come è stato possibile
dimostrare in Gran Bretagna (41).
Sintesi delle
raccomandazioni sulla vaccinazione antimeningococcica negli asplenici (9)
Tutti i soggetti asplenici
e i candidati alla splenectomia, a qualunque età appartengano, dovrebbero
ricevere il vaccino coniugato di gruppo C.
I viaggiatori in zone
tropicali e sub-tropicali, specialmente se diretti nell’Africa sub-sahariana,
devono ricevere anche il vaccino polisaccardico ACWY-135; non vi sono
controindicazioni alla somministrazione di detto vaccino in persone immunizzate
in precedenza con il vaccino meningococcico C coniugato.
I soggetti precedentemente
immunizzati con il vaccino polisaccaridico ACWY-135, dovrebbero essere
rivaccinati con il vaccino C coniugato. Le migliori risposte anticorpali si
verificano se tra la somministrazione del vaccino ACWY-135 e la rivaccinazione
con il vaccino di gruppo C coniugato intercorrono 6 mesi.
Vaccinazione
contro Haemophilus influenzae tipo b
Epidemiologia delle
infezioni da Haemophilus influenzae
Le patologie invasive da H. influenzae
(principalmente meningite, sepsi, polmonite, epiglottite) sono dovute ai ceppi
capsulati, suddivisi in 6 tipi (da a a f), dei quali il tipo b (Hib) è quello
prevalente.
In Italia negli ultimi anni si è verificata una
progressiva riduzione della frequenza relativa delle meningiti da Hib, rispetto
all’era prevaccinale (20% nel 1995 vs. 8% nel 2001). Nel 2001 il 75% dei casi
aveva meno di 5 anni, e la maggior parte di questi si è concentrata nei bambini
di età inferiore ai 2 anni (3).
Immunogenicità
Si utilizza il vaccino antihaemophilus B coniugato,
di cui esistono varie formulazioni che si differenziano in base al tipo di
carrier proteico; nel nostro Paese è in uso il vaccino PRP-T, ossia coniugato
con tossoide tetanico; l’immunogenicità è del 70-100% nei lattanti dopo 2 dosi
e del 98-100% dopo tre dosi (42-44). Nel bambino di età >12 mesi e
nell’adulto una singola dose è in grado di indurre una risposta nella quasi
totalità dei vaccinati (45,46).
Il vaccino Hib ha dimostrato di indurre, nei soggetti
asplenici, risposte anticorpali simili a quelle evocate nei soggetti sani (47,48).
Efficacia sul campo
In Finlandia, su oltre
97.000 bambini vaccinati con due dosi nel primo semestre di vita e un richiamo
a 14-18 mesi, sono stati riscontrati solo due fallimenti vaccinali occorsi
nell’intervallo tra prima e seconda dose (49). L’elevata efficacia sul campo è
stata confermata da RCT condotti negli USA (50) e in Gambia (51).
Calendario vaccinale (52)
La schedula vaccinale differisce in base all’età:
·
Bambini nel primo anno di vita: calendario vaccinale
standard, di pari passo con le altre vaccinazioni del calendario italiano
raccomandate nel lattante (DTP-polio-HB-Hib al 3°-5°-12° mese)
·
Bambini di età > 12 mesi, adolescenti e adulti:
per i bambini di età compresa tra 13 e 48 mesi, non vaccinati nel primo anno di
vita, una sola dose di vaccino Hib è sufficiente a garantire una valida
protezione nei confronti della malattia invasiva; nei bambini affetti da
patologie associate ad aumentato rischio di malattia invasiva alcuni Autori
raccomandano la somministrazione di 2 dosi separate da 2 mesi d’intervallo.
Non vi
sono dati a sostegno della somministrazione di dosi di richiamo, neppure nei
soggetti a rischio. (9).
Controindicazioni e
precauzioni
Controindicazioni e
precauzioni d'uso sono le stesse dei vaccini somministrati ai soggetti sani,
non essendo stato segnalato per gli asplenici un rischio aumentato di eventi
avversi (9).
Valutazione economica
Negli asplenici non è stata sinora
riportata alcuna analisi concernente il rapporto costo-beneficio della
vaccinazione.
Le campagne vaccinali condotte
sulla popolazione pediatrica, condotte in Svezia (53), Paesi Bassi (54), Stati
Uniti (55) e Spagna (56), hanno tutte condotto a valutazioni molto positive in
termini di costo/beneficio.
Altre vaccinazioni
L’asplenia
non costituisce controindicazione per nessuna vaccinazione. Le vaccinazioni a
raccomandazione universale possono tutte essere somministrate seguendo lo
stesso calendario e le stesse raccomandazioni che guidano l'uso dei vaccini
nella popolazione in buona salute, sia in età adulta che infantile.
Ulteriori raccomandazioni per il
paziente asplenico: la chemioprofilassi.
Le
persone aspleniche che eseguono una chemioprofilassi hanno un minore incidenza
di setticemia. (57) anche se la combinazione vaccinazione e chemioprofilassi
non elimina completamente il rischio di sepsi (58). Pertanto, oltre alle vaccinazioni è
raccomandato eseguire anche una profilassi quotidiana .
Nei
bambini con anemia falciforme , la penicillina V per via orale (125 mg due
volte al giorno) riduce dell’84% l’incidenza di infezioni batteriche gravi in confronto ai trattati con
placebo(59). Anche se l’efficacia è stata dimostrata solo in quanti sono
affetti da anemia falciforme, la raccomandazione di eseguire una
chemioprofilassi riguarda tutti i bambini con asplenia ( 50)
Non
ci sono studi a quale età la chemioprofilassi debba essere interrotta per cui
la durata della chemioprofilassi è controversa. La maggior parte degli
specialisti effettuano una chemioprofilassi ininterrotta fino all’età di 5 anni e per i bambini che divengono asplenici dopo i cinque anni di età una
antibiticoterpia preventiva è prevista per almeno un anno Altri raccomandano
che la chemioprofilassi debba in tutti i
casi proseguire fino all’età adulta
(61).
La
profilassi raccomandata prevede la somministrazione orale di penicillina V (125
mg due volte al giorno nei bambini di età inferiore a 5 anni e 250 mg 2 volte
al giorno nei bambini di età superiore a 5 anni).
Ulteriori raccomandazioni: il paziente asplenico e i
viaggi internazionali
Prima
di intraprendere un viaggio all’estero, specie in zone tropicali, il paziente
asplenico deve ricevere un’appropriata consulenza da un esperto in Medicina dei
Viaggi. In vaste zone del pianeta è infatti molto elevato il rischio di
malaria; inoltre, in alcune zone vi è un rischio aumentato di contrarre la
babesiosi o un’ infezione da N.
meningitidis.
Malaria: l’asplenia di
per sé non è associata ad una maggiore suscettibilità alla malaria, tuttavia il
paziente asplenico, qualora contragga l’infezione, presenta un rischio molto
elevato di infezione fulminante (63). Pertanto il paziente deve essere
dettagliatamente informato sulle misure di profilassi antivettoriale e di
chemioprofilassi da adottare in caso di soggiorno in zone malariche.
Babesiosi: l’infezione è ubiquitaria; non è nota la prevalenza dell’infezione
nei Paesi con endemia malarica, dove probabilmente talora viene erroneamente
diagnosticata come malaria (63). In Europa la maggior parte dei casi si è
verificata in Yugoslavia, Russia, Francia, Gran Bretagna e Irlanda. Negli USA è
stata segnalata negli Stati di Washington, New York, California e Missouri.
Essendo l’infezione trasmessa dalla puntura di un insetto (Ixodes scapularis e
Ixodes ricinus) le uniche misure di protezione sono quelle antivettoriali (in
primo luogo l’utilizzo di un repellente cutaneo).
N. meningitidis: la raccomandazione di effettuare la vaccinazione
antimeningococcica è rafforzata qualora il soggetto asplenico si rechi nella
c.d. “cintura della meningite”, ossia la striscia di territorio posta al di
sotto del deserto del Sahara in cui sono frequenti le epidemie di meningite
meningococcica (17,63).
Aggiornamento 10 gennaio 2003
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