La
vaccinazione delle persone con Diabete
Introduzione
Influenza
Pneumococco
Bibliografia
Dichiarazione
Introduzione.
Le malattie infettive sono frequenti in
chi soffre di diabete, certi tipi di infezione tendono
ad essere più comuni, altre sono più gravi. Responsabili di questa maggior
sensibilità alle infezioni sono alterazioni del sistema immunitario, che riguardano principalmente l'immunità cellulo-mediata.
Alterazioni
dell'immunità cellulare innata
Nei
diabetici sono state descritte anomalie a carico dei polimorfonucleati,
dei macrofagi, dei monociti
e dei linfociti.
Per
quanto concerne i polimorfonucleati, sono state
riportate alterazioni di adesione, chemiotassi,
fagocitosi, azione ossidativa e capacità di uccisione
intracellulare. E' stato riscontrato un livello
significativamente più basso della chemiotassi neutrofila sia nel diabete di tipo 1 che nel
tipo 2 [1].
E'
stata anche evidenziata una significativa correlazione
negativa tra il livello di emoglobina glicosilata e
l'attività battericida neutrofila [2]. La patogenesi
di queste anomalie non è chiara, ma sembra correlata al grado e alla durata
della glicemia, dato anche che alcune di queste alterazioni possono essere
corrette con un buon controllo glicemico.
Si
teorizza anche che l'iperglicemia e la presenza di prodotti finali della glicosilazione porti a uno stato
di persistente basso livello di attivazione dei polimorfonucleati.
[3]
Questo
stato di ipereccitazione
porta all'attivazione spontanea dell'azione ossidativa
e al rilascio di mieloperossidasi, elastasi e altre sostanze dei granuli neutrofili,
che possono essere dannose sia iniziando processi patologici che finiranno col
determinare lesioni vascolari sia "consumando" o rendendo tollerante
il polimorfonucleato che così risponderà con meno
forza agli stimoli dei patogeni; infatti, nonostante l'evidenza nelle persone
affette da diabete di un'attivazione spontanea dei polimorfonucleati,
la loro risposta dopo stimolazione era più bassa che nei controlli.
Una
situazione simile di eccitazione persistente con
conseguente tolleranza è stata descritta anche nei monociti.
I
livelli a riposo di citochine (TNF alfa, IL-6, IL-8)
sono maggiori nei diabetici ma, se stimolate, le cellule di questi pazienti ne
producono meno dei controlli
Sono
state segnalate anche anormalità nella chemiotassi di
macrofagi e monociti
Immunità
cellulare e umorale specifica
L'immunità
umorale nei diabetici sembra essere normale, con normali livelli di immunoglobuline e normale risposta alle vaccinazioni
L'immunità
cellulare specifica risulta invece alterata con una
riduzione della proliferazione linfocitaria in
risposta agli stimoli [4]. E' stata pure segnalata un'anomala ipersensibilià di tipo ritardato.
Influenza
Epidemiologia
Il primo studio che ha evidenziato un aumento della mortalità per
influenza in diabetici risale al 1935 [5]. Vari altri
studi successivi [6-13] hanno mostrato risultati concordanti con questo.
Sebbene uno studio su una serie di casi [14] abbia mostrato un
incremento del 200% del numero di ricoveri per complicanze acute di chetoacidosi diabetica durante le epidemie influenzali, non
ci sono studi di popolazione che supportino questa
osservazione.
Un grosso studio di popolazione effettuato specificamente su
diabetici, ha concluso che durante i periodi epidemici
le persone con diabete sono 6 volte più a rischio di essere ricoverate per
influenza rispetto a controlli correlati per sesso ed età [12]. Nel medesimo
studio il rischio relativo stimato di morte per diabetici ricoverati durante i
periodi di epidemia influenzale arrivava fino a 91.8
per l'epidemia del 1978.
In conclusione, anche se gli studi effettuati fino ad ora non sono
sufficienti a dare una risposta precisa su quale sia la reale incidenza
dell'influenza e delle sue complicanze in pazienti diabetici, i dati da essi provenienti suggeriscono che le persone affette da
diabete o sue complicanze sono più a rischio per ammalarsi e morire a causa
dell'influenza.
Immunogenicità del vaccino
Le risposte anticorpale e cellulo-mediata del paziente diabetico alla vaccinazione
antinfluenzale sono risultate simili a quelle di
controlli in buona salute in alcuni
studi [15-19], ma non in tutti [20-24].
Specialmente in presenza di uremia la risposta al
vaccino è stata molto scarsa [25]
Per alcuni l'insufficiente risposta al vaccino è
dovuta ad un mancato controllo della glicemia [20]
Per altri, invece, dipenderebbe da un'alterazione della risposta
immune propria del diabete di tipo 1 [21,23,24,26].
Una sufficiente risposta al vaccino in più del 70% dei pazienti diabetici
è stata riportata in molti studi [15,18,21,27].
Efficacia sul campo
Mancano prove definitive sull'efficacia della vaccinazione antiifluenzale nei diabetici, ma diversi studi (che
riportano una prevalenza di diabetici tra 6 e 14.5%) mostrano un'efficacia
della vaccinazione nelle persone a rischio per la maggior parte delle stagioni
epidemiche [29-33]; anche se in questi studi i malati di diabete non sono
considerati come gruppo a sé stante, le conclusioni sono a favore dell'ipotesi
di vaccinare queste persone.
In particolare, si sostiene con forza la vaccinazione
antinfluenzale quando il diabete sia accompagnato da
altre patologie o riguardi un anziano.
Nei pochi studi che includono un numero
sufficiente di diabetici per giungere a conclusioni statisticamente
significative, la vaccinazione antiinfluenzale si
dimostrava efficace nel ridurre i ricoveri ospedalieri durante le epidemie.
[34]
Calendario
della vaccinazione contro l’influenza
Il vaccino contro l’influenza deve essere regolarmente ripetuto ogni anno, di regola dalla metà di ottobre a novembre, secondo le seguenti modalità:
|
Da 6 mesi a 35 mesi
|
½ dose (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane
per i bambini che vengono vaccinati per la prima
volta
|
|
Da 3 anni a 12 anni
|
1 dose (0,50 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane
per i bambini che vengono vaccinati per la prima
volta
|
|
Oltre i 12 anni
|
1 dose (0,50 ml)
|
Pneumococco
Epidemiologia
La polmonite pneumococcica è la più
comune forma di polmonite batterica acuta contratta nelle comunità e il
pneumococco è il microorganismo più frequentemente
associato con le polmoniti correlate all'influenza. [13,35-38].
La batteriemia è stata evidenziata nell'8-50% delle infezioni pneumococciche
ed ha un tasso di letalità del 15-20% [39].
Anche se non c'è completo accordo
su questo [40] ed è difficile valutarne l'impatto come fattore di rischio
indipendente, il diabete, assieme
all'età avanzata e ad altri fattori come l'alcoolismo o la cirrosi, sembra essere
tra i maggiori responsabili dell'aumento del rischio di morte in caso di batteriemia pneumococcica [41-46].
Immunogenicità del vaccino
Sebbene siano sorte delle perplessità
sull'efficacia della vaccinazione a causa della possibile influenza dei dismetabolismi sulla risposta immune cellulo-mediata
[18,21,47], è stato riportato [48] che individui con diabete e complicanze come
la sindrome nefrotica possono avere una risposta sierologica appropriata.
Efficacia sul
campo del vaccino
Ci sono pochi studi che valutino
l'efficacia sul campo del vaccino antipneumococcico
in persone con diabete.
Nel solo studio RCT che permetta un esame
sufficientemente dettagliato in diabetici, effettuato su 664 pazienti, non non è stata evidenziata efficacia della vaccinazione antipneumococcica (IC del RR 0.8-1.92) [49], ma lo studio si riferiva al vecchio vaccino
14-valente ed aveva una potenza statistica troppo bassa per dare risposte
precise sull'efficacia della vaccinazione [50-51].
Studi di coorte e caso-controllo hanno mostrato un'efficacia della
vaccinazione antipneumococcica del 77-90% nella
prevenzione delle infezioni invasive pneumococciche in pazienti diabetici [49-50, 52-58].
E' stato suggerito che il vaccino antipneumococcico
potrebbe essere efficace nel prevenire la forme batteriemiche ma non altri tipi di malattia pneumococcica,
questo potrebbe effettivamente dipendere dal vaccino, ma anche la
difficoltà di stabilire con precisione l'etiologia pneumococcica di una malattia in assenza di batteriemia potrebbe avere una certa importanza
nell'abbassare i tassi di efficacia
Molti studi hanno mostrato che il vaccino è efficace nel ridurre
la batteriemia pneumococcica,
comune complicanza dell'infezione pneumococcica con
un alto tasso di mortalità. Questa efficacia da sola è sufficiente a sostenere
l'uso di questa vaccinazione nei diabetici, anche se l'efficacia nel ridurre le
patologie non batteriemiche non è stata provata.
Modalità
di uso del vaccino ed indicazioni particolari
Nessuna indicazione particolare. Controindicazioni, precauzioni e modalità d'uso sono quelle relative ai vaccini praticati in
soggetti sani
Valutazione economica
Nessuna analisi economica che riguardi il
rapporto costo-benificio delle vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococccica
specificamente nei malati di diabete è fino ad ora riportata. [59]
Altre vaccinazioni.
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Dichiarazione
Il documento è stato redatto sulla base di
aggiornate conoscenze scientifiche ed è stato concordato tra:
|
Network Italiano dei Servizi di Vaccinazione
|
Mauro Ramigni – Servizio di Igiene e Sanità Pubblica – ASL n. 3 di Bassano (VI)
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Approvato in data ……………….
Il seguente documento verrà
aggiornato ogni qualvolta la letteratura scientifica offrirà nuove informazioni
rilevanti o comunque ogni due anni.
