La posizione dell’OMS
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), fornisce
informazioni e raccomandazioni sui vaccini compresi nel programma Expanded
Programme on Immunization (EPI). In accordo con il suo mandato globale, il
Dipartimento sta ora assumendo un ruolo più esteso in questo campo e pubblica
una serie di note informative regolarmente aggiornate su altri vaccini e combinazioni
di vaccini contro malattie che hanno un impatto sulla sanità pubblica
internazionale. Queste note informative riguardano in primo luogo l’uso dei
vaccini nei programmi di immunizzazione su larga scala; la vaccinazione
indirizzata alla protezione individuale, come quella che si pratica
essenzialmente nel settore privato, può giovare ai programmi nazionali ma non è
enfatizzata in questo documento. Le note informative sintetizzano le
informazioni generali essenziali sulle malattie e i rispettivi vaccini e
concludono con la posizione dell’OMS sul loro uso in un contesto globale. Le
note informative sono state rivisitate da un numero di esperti interni ed
esterni all’OMS e sono destinate principalmente ai responsabili nazionali di
sanità pubblica e ai manager dei programmi di vaccinazione. Tuttavia, le note
informative possono anche essere di interesse per le agenzie internazionali di
finanziamento, per i produttori di vaccini, per la comunità medica e per i
media scientifici.
Sommario e conclusioni
La parotite (o parotite epidemica) è un’infezione virale
che colpisce principalmente le ghiandole salivari. Sebbene causi soprattutto
una malattia benigna dei bambini, il virus della parotite può colpire anche gli
adulti, tra i quali sono relativamente comuni complicazioni quali la meningite
e l’orchite. Encefalite e sequele neurologiche permanenti sono complicazioni
rare della parotite. Nella maggior parte del mondo, l’incidenza annuale della
parotite varia da 100 a 1000 per 100000 abitanti, con picchi epidemici ogni 2-5
anni. L’incidenza più alta si registra tra i bambini di 5-9 anni. Si stima che
l’infezione naturale provocata dal virus della parotite conferisca una
protezione per tutta la vita.
Tutti i vaccini anti-parotite in commercio sono
preparati con ceppi del virus vivi attenuati. Finora, sono state somministrate
circa 500 milioni di dosi di vaccino, principalmente nei Paesi
industrializzati. Nell’anno 2000, 106 Paesi/territori hanno riportato di aver
usato il vaccino anti-parotite nei loro programmi nazionali di vaccinazione. I
migliori vaccini in circolazione si sono dimostrati sicuri ed efficaci, e là
dove si è riusciti a mantenere la copertura vaccinale, l’incidenza della
parotite si è significativamente ridotta.
La vaccinazione anti-parotite è raccomandata su larga
scala nei Paesi che dispongono di un efficiente programma di vaccinazione
dell’infanzia, di risorse sufficienti per mantenere un alto livello di
copertura vaccinale, e nei quali la diminuzione dell’incidenza di questa
malattia costituisce una priorità di sanità pubblica. Poiché l’OMS considera
l’eliminazione del morbillo e il controllo della rosolia congenita una priorità
più importante del controllo della parotite, raccomanda di introdurre la
vaccinazione anti-parotite solo nei Paesi che già dispongono, o stanno per
metterli in atto, di adeguati programmi di vaccinazione per l’eliminazione del
morbillo e il controllo della rosolia congenita. Nei Paesi che decidono di
usare il vaccino anti-parotite, si raccomanda perciò di combinarlo con quelli
contro morbillo e rosolia.
A livello nazionale, le decisioni di mettere in atto la
vaccinazione su larga scala contro la parotite, dovrebbero basarsi su accurate
analisi costo-beneficio, in particolare confrontando il vantaggio di vaccinare
contro la parotite rispetto ad altre malattie prevenibili con vaccino nel Paese
in questione. Poiché una insufficiente copertura vaccinale dell’infanzia
potrebbe risultare in uno shift epidemiologico dell’incidenza della parotite
verso età più avanzate, il che potrebbe potenzialmente portare a un carico di
malattia più grave di quello registrato prima dell’introduzione della
vaccinazione, la vaccinazione dell’infanzia contro la parotite dovrebbe mirare
a raggiungere una copertura vaccinale per lo meno dell’80%. Nel contesto di un
programma nazionale di vaccinazione contro la parotite, l’OMS raccomanda di
renderla una malattia a notifica obbligatoria. Se una grande proporzione della
popolazione rimane sieronegativa per la parotite, si dovrebbe considerare
attentamente l’opportunità di vaccinare gli adulti a rischio particolare.
Considerazioni generali
Aspetti di sanità pubblica
Prima degli anni ’60, la parotite era una malattia
comune diffusa in tutto il mondo, con un’incidenza annuale generalmente
compresa tra 0,1-1% e fino al 6% in alcune popolazioni. Nei climi caldi la
malattia è endemica tutto l’anno, mentre nei climi temperati l’incidenza è
massima nei mesi invernali e primaverili. La parotite, che ha una mortalità
complessiva di solo 1 caso ogni 10000 è una malattia benigna che si risolve
spontaneamente, anche se è possibile che si verifichino complicanze quali
meningite, encefalite e orchite. Nel 50-60% dei pazienti con parotite si
riscontra pleiocitosi (>5 leucociti/mm2) asintomatica nel liquido
cerebrospinale, mentre viene riscontrata meningite sintomatica fino al 15% dei
casi. L’encefalite da parotite si evidenzia nello 0,02-0,3% dei casi. Anche se
la letalità da parotite è bassa, la malattia può causare danni permanenti quali
paralisi, epilessia, paralisi dei nervi cranici, stenosi dell’acquedotto e
idrocefalo. La sordità neurosensoriale secondaria a parotite è una delle cause
principali di sordità nei bambini e colpisce circa 5 bambini ogni 100000
malati.
L’orchite, in genere monolaterale, colpisce il 20-50%
dei maschi in età postpuberale che hanno contratto la parotite. Nel 20% di
questi casi entrambi i testicoli sono interessati, ma l’orchite parotitica è
raramente associata ad alterazioni permanenti della fertilità. L’infezione
dell’ovaio e le mastiti sono abbastanza rare e pare senza conseguenze a lungo
termine per le pazienti. L’acquisizione della parotite durante le prime 12
settimane di gravidanza è associata a un’elevata incidenza (25%) di aborto
spontaneo, sebbene non siano state riscontrate malformazioni fetali dovute a
infezione parotitica durante la gravidanza.
La pancreatite viene riportata come complicanza nel 4%
dei casi circa, ma la relazione tra pancreatite conseguente a parotite e
diabete mellito rimane ancora un’ipotesi. In epoca pre-vaccinale la parotite
era la prima causa di encefalite virale. Secondo stime svedesi, prima
dell’introduzione della vaccinazione di massa si verificavano in quel Paese
ogni anno circa 1000 casi di meningite parotitica che necessitavano di 20000
giorni di ricovero ospedaliero e causavano 20000-40000 giorni di invalidità.
Nei Paesi dove i vaccini contro la parotite sono stati
introdotti alla fine degli anni ’60, l’incidenza della parotite è caduta
drammaticamente. La protezione contro la parotite è correlata con la presenza
di anticorpi specifici nel siero, che persistono per almeno 10 anni dopo la
vaccinazione. Comunque, con una copertura vaccinale insufficiente possono
ripresentarsi le epidemie, come è avvenuto negli Stati Uniti tra il 1985 e il
1987 dove fu registrato un aumento dell’incidenza della parotite di 5 volte.
L’aumento fu accompagnato da uno spostamento dell’età di maggior incidenza da
5-9 anni a età maggiori. L’aumento maggiore fu visto nei ragazzi di 15-19 anni
che rappresentarono più di un terzo di tutti i casi segnalati in quel periodo.
Questa recrudescenza fu la conseguenza dei bassi livelli di copertura vaccinale
nelle coorti di nascita 1967-1977. Non ci fu evidenza di diminuzione
dell’immunità nelle persone vaccinate. Inoltre, gli Stati che richiesero l’obbligatorietà
della vaccinazione contro la parotite per la frequenza della scuola ebbero un
tasso di incidenza di solo un decimo di quella degli Stati che non richiesero
questa vaccinazione, dimostrando che la mancanza di vaccinati e non i
fallimenti vaccinali fu la prima causa della ripresa dell’epidemia e dello
shift di età.
Nel 2000, 106 Paesi hanno inserito la vaccinazione
anti-parotite nei programmi nazionali di vaccinazione, nella maggior parte dei
casi in combinazione con i vaccini anti-morbillo e rosolia (MPR). Comunque, in
Africa solo l’Egitto e in Asia solo il Brunei Darussalam, Singapore e la
Thailandia hanno introdotto la vaccinazione di massa anti-parotite per i
bambini. In queste regioni l’incidenza rimane elevata con picchi epidemici ogni
2-5 anni, interessando principalmente bambini di 5-9 anni.
L’agente patogeno e la malattia
Il virus della parotite appartiene alla famiglia dei
Paramyxoviridae. Il diametro medio di questo virus sferico è di 200 nm.
L’involucro lipidico derivante dalla cellula ospite contiene un nucleocapside
con un genoma a singola catena RNA. Due componenti della superficie, la
proteina emoagglutinina-neuroaminidasi e la proteina di fusione, giocano un
ruolo nella virulenza. Gli anticorpi contro la proteina emoagglutinina-neuroaminidasi
neutralizzano il virus. Sono state caratterizzate altre quattro proteine
strutturali, ma sono proteine interne del virione e non sono ritenute target
importanti nella risposta immuno protettiva. Sono diffusamente disponibili
semplici e affidabili test ELISA (Enzime-Linked ImmunoSorbent Assays) specifici
per anticorpi anti-parotite.
I virus della parotite si replicano in diversi tipi di
colture cellulari e anche nelle uova embrionate di gallina. Per l’isolamento
iniziale nella diagnostica virologica di routine vengono utilizzate culture
cellulari di rene di scimmia, rene di embrioni umani o cellule HeLa. La
presenza del virus della parotite in una coltura cellulare viene individuata
con il test HAI (HemAdsorpion Inhibition).
L’uomo è l’unico ospite naturale conosciuto del virus
della parotite. I virus vengono diffusi per contatto diretto o attraverso le
goccioline emesse con l’aria respirata dal tratto respiratorio alto e la
trasmissione richiede un contatto più stretto rispetto ai virus del morbillo e
della varicella. I soggetti ammalati sono contagiosi due giorni prima e 9
giorni dopo la comparsa dell’ingrossamento delle ghiandole parotidi. Il tempo
di incubazione medio è di 16-18 giorni con un range di 2-4-settimane. In genere
la malattia inizia con sintomi aspecifici come mialgia, cefalea, malessere e
febbricola che entro un giorno sono seguiti dal caratteristico gonfiore
unilaterale o bilaterale delle ghiandole parotidi. In circa il 10% dei casi
entro 1-3 giorni anche altre ghiandole salivari sono visibilmente interessate.
Dopo circa 1 settimana, la febbre e il gonfiore regrediscono e, se non
compaiono complicanze, la malattia si risolve completamente. In circa il 30%
dei casi l’infezione si presenta solo con una sintomatologia aspecifica o è del
tutto asintomatica. La maggior parte delle infezioni nei bambini con meno di 2
anni sono subcliniche. Non c’è terapia specifica.
Risposta immunitaria protettiva
Esiste un solo sierotipo di virus della parotite. In
genere, l’infezione naturale conferisce una protezione contro il virus per
tutta la vita, ma sono stati segnalati casi di recidive. Non si sa se la
circolazione del virus selvaggio nella popolazione possa essere considerato un booster che rappresenta un requisito di
immunità contro la malattia duratura per tutta la vita. La conferma sierologica
di immunità si basa sulla dimostrazione nel siero di IgG specifiche usando i
test facilmente disponibili. Nei soggetti immuni gli anticorpi IgA secreti
dalla mucosa del nasofaringe mostrano attività neutralizzante nei confronti del
virus della parotite e sono considerati una prima linea di difesa.
Studi in molti Paesi hanno dimostrato che la
sieroprevalenza di anticorpi contro il virus della parotite può raggiungere
circa il 90% dei soggetti di 14-15 anni. Perciò in queste popolazioni le
persone nate 20 anni fa o più prima dell’avvio della campagna di vaccinazione
dei bambini su larga scala, possono essere considerati immuni naturalmente.
Comunque, la sieroprevalenza negli adulti può variare in maniera considerevole
e in alcune zone meno del 50% delle persone hanno anticorpi misurabili. La
siero prevalenza nella popolazione adulta può riflettere differenze nel: 1)
tasso di trasmissione del virus parotite; 2) tempo trascorso dall’ultima
epidemia; 3) test o metodica di laboratorio. Le persone ritenute suscettibili
possono essere vaccinate senza dover fare prima un test di laboratorio.
Giustificazione per il controllo vaccinale
Sebbene le morti dovute alla parotite siano rare, il
fatto che in una popolazione non vaccinata quasi tutte le persone possano
infettarsi e l’infezione sia associata a un grande numero di complicanze
determina un carico economico importante per la società.
Studi di costo-efficacia mostrano che inserire una
vaccinazione contro la parotite efficace nel programma nazionale di
vaccinazione ha un rapporto costo-benificio altamente positivo per la società
in un Paese industrializzato. Ad esempio, in Austria, il rapporto
beneficio-costo è stato del 3,6 nella vaccinazione di routine dell’infanzia usando
il ceppo Jeryl-Lynn. Sarebbero utili altri dati sul rapporto costo-efficacia
nei Paesi in via di sviluppo.
Vaccini anti-parotite efficaci e alti livelli di
copertura vaccinale riducono l’incidenza di questa malattia in maniera
significativa. Ad esempio, in Finlandia la parotite è stata eliminata nel 1996
dopo 14 anni di vaccinazione routinaria. La sorveglianza degli eventi avversi
evidenziò la mancanza di danni permanenti o decessi attribuibili al vaccino.
Inoltre, malgrado fossero stati importati alcuni casi, non si registrarono casi
secondari, indicando un’immunità duratura nella popolazione.
I vaccini anti-parotite
Negli Stati Uniti nel 1948 fu registrato un vaccino
contenente virus della parotite ucciso, utilizzato dal 1950 al 1978, trovando
poco favore poiché induceva un’immunità poco duratura e un’efficacia protettiva
bassa. Da allora sono stati allestiti vaccini vivi attenuati in Giappone, nella
Federazione Russa, in Svizzera e negli Stati Uniti. Per la produzione dei
vaccini vivi sono stati usati diversi ceppi di virus della parotite. Inoltre, i
vari preparati vaccinali realizzati a partire da uno stesso ceppo di virus
possono non essere uguali a causa di differenze, ad esempio, nel numero di
passaggi subiti, nel substrato cellulare e nel metodo di produzione.
Ceppi Jeryl-Lynn
Dopo la registrazione nel 1967, negli Stati Uniti, il
ceppo Jeryl-Lynn fu raccomandato per la vaccinazione routinaria nel Paese nel
1977. Il vaccino fu sviluppato attraverso passaggi del virus in uova embrionate
di gallina, e poi in colture cellulari di embrione di pollo. Dal 1992, è stato
somministrato a circa 135 milioni di bambini e adulti in tutto il mondo. Nel
1995 il numero dei casi registrati di parotite negli Stati Uniti era circa solo
l’1% dei livelli pre-vaccinali. Studi eseguiti in Paesi industrializzati hanno
mostrato che una singola dose del vaccino anti-parotite con ceppo Jeryl-Lynn
porta a un tasso di sieroconversione dell’80-100%. Il 73% dei bambini vaccinati
con una dose di vaccino MPR con ceppo Jeryl-Lynn, sono ancora sieropositivi
dopo 10,5 anni. Similmente, seguendo un calendario vaccinale a due dosi
somministrate a distanza di 5 anni, l’86% dei vaccinati risultano sieropositivi
4 anni dopo la seconda dose. Studi basati su epidemie negli Stati Uniti hanno
dimostrato che l’efficacia protettiva del ceppo Jeryl-Lynn verso la parotite
clinicamente evidente varia tra il 75% e il 91%.
Uno studio retrospettivo di 10 anni di casi
ospedalizzati di parotite negli Stati Uniti ha mostrato che non c’è un rischio
aumentato di meningite asettica nei soggetti vaccinati con MPR contenente il
ceppo Jeryl-Lynn. In Germania sono stati registrati 0,1 casi ogni 100000 dosi
somministrate di vaccino anti-parotite.
Ceppi RIT 4385
Il vaccino Jeryl-Lynn contiene due distinti ceppi di
virus attenuato, ma l’importanza della presenza di entrambi i ceppi è poco
chiara. Il vaccino RIT 4385 deriva dal ceppo principale del vaccino Jeryl-Lynn.
Esso è commercializzato in combinazione con il ceppo Schwarz del morbillo e il
ceppo RA27/3 della rosolia nel vaccino MPR. In 7 studi è stata valutata
un’immunogenicità comparabile con il vaccino Jeryl-Lynn. I bambini furono
vaccinati con il vaccino RIT 4385 a una età compresa tra i 9 e i 24 mesi di
vita. Furono indagati con un test diagnostico ELISA disponibile in commercio
1080 bambini che avevano ricevuto il vaccino RIT 4385; il 95,5% presentò
sieroconversione. Dei 383 bambini che ricevettero il vaccino Jeryl-Lynn come
MPR, il 96,9% evidenziò sieroconversione e la media geometrica del titolo
anticorpale (GMT) fu in maniera significativa più alta tra i bambini che
ricevettero il vaccino Jeryl-Lynn (1526 contro 1400 unità/ml, una differenza
non clinicamente rilevante). L’incidenza di febbre, rash cutaneo, ingrossamento
delle ghiandole salivari e convulsioni febbrili fu simile nei due gruppi, ma
l’incidenza delle reazioni locali nel sito di iniezione (cioè dolore, rossore,
gonfiore), fu significativamente più bassa tra i soggetti che ricevettero il
ceppo RIT 4385. In Italia il vaccino MPR contenente il ceppo RIT 4385 fu
confrontato con quello contenente il ceppo Rubini (vedi oltre) in bambini di
età compresa tra i 12 e i 27 mesi. Si evidenziò sieroconversione nel 97% dei
498 soggetti inizialmente sieronegativi che ricevettero il vaccino RIT 4385 e
la GMT fu di 1640 unità/ml utilizzando una metodica ELISA usualmente
disponibile in commercio. Dei 147 soggetti inizialmente sieronegativi riceventi
il ceppo Rubini, evidenziò sieroconversione il 35,4% e la GMT fu 469; la
differenza della sieroconversione e della GMT fu statisticamente significativa.
L’incidenza dei sintomi locali e generali fu simile nei due gruppi con
l’eccezione della febbre che fu più frequente
tra i soggetti che ricevettero il ceppo RIT 4385 (≥ 38,1 °C 23,5% contro 16,8%; >39,5 °C 2,6% contro 0,7%).
Ceppi Leningrad-3
Il ceppo Leningrad-3 sviluppato nella vecchia URSS fu
coltivato in colture cellulari di rene di cavia e passato successivamente in
colture di embrione di quaglia giapponese. Esso è stato utilizzato nei
programmi nazionali di vaccinazione della URSS/Federazione Russa dal 1980 in
più di 25 milioni di bambini. Il ceppo Leningrad-3 ha raggiunto tassi di
sieroconversione nei bambini di 1-7 anni dell’89%-98% e un’efficacia protettiva
che varia da 92% a 99%. Inoltre, uno studio che coinvolse 13967 bambini di 1-12
anni dimostrò una efficacia protettiva sul campo del 96,6% quando usato come
profilassi urgente durante un’epidemia di parotite nella Federazione Russa.
Ceppi L-Zagreb
Il ceppo Leningrad-3 fu ulteriormente attenuato in
Croazia attraverso passaggi in colture cellulari di fibroblasti di embrione di
pollo. Il nuovo ceppo chiamato L-Zagreb è utilizzato per la produzione in
Croazia e India e il vaccino con questo ceppo è stato somministrato a milioni
di bambini in tutto il mondo. Studi su L-Zagreb in Croazia hanno evidenziato
proprietà protettive equivalenti a quelle osservate con il ceppo Leningrad-3.
In Croazia durante gli anni 1988-1992, sono stati riportati 90 casi di
meningite asettica ogni 100000 dosi di vaccino MPR contenente il ceppo della
parotite L-Zagreb, mentre col sistema di sorveglianza passiva in Slovenia tra
il 1990 e il 1996 è stata rilevata una incidenza pari a 2 casi ogni 100000 dosi
somministrate.
Ceppi Urabe
Il vaccino vivo della parotite preparato con il ceppo
Urabe è stato registrato per la prima volta in Giappone, e successivamente in
Francia, Belgio e Italia. Il ceppo Urabe viene prodotto sia utilizzando la
membrana amniotica di uova embrionate di gallina sia colture cellulari di
embrione di pollo. Preparazioni vaccinali con il ceppo Urabe sono state usate
con successo in molti paesi e dal 1979 più di 60 milioni di persone hanno
ricevuto questo vaccino. Il tasso di
sieroconversione nei bambini di età 12-20 mesi varia tra 92%-100% e nei bambini
di 9 mesi tra 75%-99%. Nella Gran Bretagna uno studio di confronto tra i
vaccini contenenti il ceppo Jeryl-Lynn e il ceppo Urabe in combinazione con i
vaccini contro morbillo e rosolia mostrò che il tasso di sieropositività dopo 4
anni di una singola dose di vaccino MPR era di 85% per il ceppo Urabe e 81% per
il ceppo Jeryl-Lynn. In Canada dopo 5-6 anni dalla somministrazione di una
singola dose di vaccino MPR i corrispondenti tassi erano del 93% e 85%
rispettivamente. In alcuni Paesi un’associazione tra meningite vaccino-indotta e
preparati vaccinali contenenti il ceppo Urabe ha provocato il ritiro dal
commercio. In Gran Bretagna è stato stimato un caso di meningite asettica ogni
11000 dosi di vaccino. In Giappone è stato registrato un tasso approssimativo
di 100 casi ogni 100000 dosi di MPR contenenti il ceppo Urabe, anche se il
tasso varia a seconda della ditta produttrice. La differenza dei tassi può
riflettere differenze nella sorveglianza o differenze nella reattogenicità del
ceppo vaccinale Urabe. I preparati vaccinali contenenti il ceppo Urabe
contengono vari ceppi di virus parotite e questi ceppi possono differire nella
neurovirulenza.
Ceppi Rubini
Il ceppo Rubini fu registrato per la prima volta in
Svizzera nel 1985. Fu sviluppato attraverso passaggi in linee cellulari di cellule
diploidi umane, passaggi in serie su uova embrionate di gallina e poi adattate
a linee cellulari diploidi MRC-5 umane. Studi che hanno utilizzato metodiche
ELISA standard hanno mostrato in maniera evidente un tasso di sieroconversione
e GMT nei soggetti che ricevettero il vaccino con ceppo Rubini più bassi
rispetto a quelli vaccinati con i ceppi Jeryl-Lynn e Urabe. Osservazioni
recenti sui vaccini contenenti il ceppo Rubini suggeriscono che questi hanno
un’efficacia minore rispetto a quelli contenenti i ceppi Jeryl-Lynn e Urabe. In
Svizzera uno studio di 3 anni mostrò che il ceppo Rubini conferisce una
protezione solo nel 6,3% dei casi mentre i vaccini contenenti i ceppi Urabe e
Jeryl-Lynn raggiungono un’efficacia del 73,1% e 61,6% rispettivamente. Risultati
simili sono stati riportati in molti altri studi. Una spiegazione di questi
risultati mediocri può essere il grande numero di passaggi (più di 30) che
determinano un ceppo vaccinale eccessivamente attenuato. Sulla base di questi
dati di sieroconversione ed efficacia sul campo, l’OMS raccomanda di non usare
il ceppo Rubini nei programmi nazionali di vaccinazione.
Altri ceppi
Ceppi di virus della parotite attenuati utilizzati solo
in maniera limitata sono i ceppi Hoshino, Torii e NKM-46. Questi sembrano
possedere proprietà immunogeniche simili al ceppo Urabe.
Caratteristiche generali dei vaccini
e calendario vaccinale
Si raccomanda di somministrare il vaccino anti-parotite
in dose unica all’età di 12-18 mesi. Ciò a causa della persistenza degli
anticorpi materni contro la parotite per un’infezione o vaccinazione precedente
che interferisce con la risposta ai vaccini della parotite nei neonati. I
vaccini preparati con il ceppo URABE in genere si sono rivelati immunogeni nei
bambini di 9 mesi, ma per gli altri tipi di ceppi i dati sono pochi per i
bambini di quest’età.
I vaccini anti-parotite sono disponibili in preparazioni
monovalenti, bivalenti (morbillo-parotite) e trivalenti
(morbillo-parotite-rosolia). Le indicazioni dell’OMS non specificano le quantità
minime di virus-vaccino che dovrebbe contenere una dose umana. Questa viene
determinata dall’autorità nazionale di regolamentazione del Paese dove viene
prodotto il vaccino. La maggior parte di questi vaccini contengono più di 1000
CCID50 (Cell Colture Infectious Dose 50 = dose infettante in grado
di dare effetto citopatico nel 50% della coltura cellulare) di virus attenuato
della parotite per dose. A seconda della ditta produttrice, vengono utilizzati
come stabilizzanti la gelatina idrolizzata e/o il sorbitolo e come conservante
la neomicina. Per questi vaccini deve essere garantita la catena del freddo e
devono essere protetti dalla luce prima e dopo la ricostituzione. Il vaccino
ricostituito deve essere eliminato se non viene utilizzato entro le 6 ore.
Reazioni avverse
In genere, le reazioni avverse al vaccino anti-parotite
sono rare e benigne. Le reazioni avverse più comuni sono l’infiammazione delle
parotiti e febbre di grado modesto. Comunque, si può evidenziare raramente
febbre di grado moderato ed è stata riportata con frequenza molto variabile
meningite asettica. Le differenze notate nella frequenza di meningite asettica
riflette non solo le differenze dei ceppi virali utilizzati nei preparati, ma
anche la variabilità nel disegno dello studio e nella pratica clinica. La
comparsa della meningite asettica non è immediata (intervallo medio di comparsa
di 23 giorni, range 18-34 giorni, in uno studio in Gran Bretagna), perciò ci
possono essere dei limiti nella capacità di rilevamento di questi casi con la
sorveglianza passiva. La meningite vaccino-associata si risolve spontaneamente
in meno di una settimana senza sequele. Sono stati riportati casi di orchite e
sordità neurosensoriale conseguenti alla vaccinazione anti-parotite. I dati
disponibili suggeriscono che ci sono differenze ceppo specifiche riguardo alle
reazioni avverse, ma questi dati non sono sufficientemente solidi per essere
alla base di raccomandazioni sul non utilizzo di uno specifico ceppo. Sono
necessari dati migliori per poter avere stime più precise sul rischio di
meningite asettica per coloro che ricevono i diversi ceppi di vaccino.
Controindicazioni
Ci sono poche controindicazioni ai vaccini della
parotite. Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino contro la parotite
non deve essere somministrato a persone con gravi deficienze immunitarie o
immunosoppressione. Non sono stati documentati danni fetali quando il vaccino è
stato somministrato a donne in gravidanza. Rappresentano controindicazione
l’allergia ai componenti dei vaccini, come la neomicina o la gelatina.
La posizione generale dell’OMS sui nuovi vaccini
I vaccini destinati all’uso in sanità pubblica su larga
scala devono:
–
soddisfare i requisiti di qualità definiti nel
documento informativo sulla qualità dei vaccini del GPV;
–
essere sicuri e avere un impatto significativo contro
la malattia in questione in tutte le popolazioni target;
–
se destinati a neonati o bambini piccoli, essere
facilmente adattabili ai calendari vaccinali e ai tempi dei programmi nazionali
di immunizzazione dell’infanzia;
–
non interferire significativamente con la risposta
immunitaria ad altri vaccini somministrati simultaneamente;
–
essere formulati tenendo conto dei problemi tecnici che
si possono incontrare, ad esempio, in termini di refrigerazione e di
conservazione;
–
avere prezzi appropriati ai differenti mercati.
La posizione dell’OMS sui vaccini anti-parotite
I vaccini della parotite attualmente disponibili variano
rispetto a reazioni avverse ed efficacia protettiva, ma ci sono ampie evidenze
che i migliori tra questi vaccini sono altamente efficaci e sicuri. La prima
vaccinazione anti-parotite, specialmente nella combinazione raccomandata con i
vaccini rosolia e morbillo, si adatta facilmente ai programmi nazionali di
vaccinazione e non interferisce significativamente con i vaccini somministrati
contemporaneamente. Quando inclusi in programmi nazionali di vaccinazione
efficaci, questi vaccini hanno determinato una drammatica riduzione
dell’incidenza della parotite.
La decisione di introdurre la vaccinazione anti-parotite
dovrebbe basarsi sulla valutazione del peso della malattia, dell’efficacia e
delle reazioni avverse del vaccino, del costo del programma di prevenzione e
delle altre priorità in tema di prevenzione delle malattie infettive. Vista la morbosità
moderata e la bassa mortalità di questa malattia, sono essenziali le
informazioni sul peso di questa malattia (incluso l’impatto socio-economico)
quando si devono prendere delle decisioni riguardo alle priorità della
vaccinazione contro la parotite nei programmi nazionali di vaccinazione.
Riguardo all’efficacia, le autorità di sanità pubblica dovrebbero garantire che
i vaccini anti-parotite raccomandati per l’utilizzo nei programmi nazionali di
vaccinazione abbiano dati che confermino l’efficacia “sul campo”. I vaccini che
non sono efficaci non dovrebbero essere utilizzati. A causa della sua
conosciuta scarsa efficacia, il vaccino contenente il ceppo Rubini non dovrebbe
essere utilizzato nei programmi di vaccinazione nazionali. Le persone vaccinate
in precedenza con il ceppo Rubini dovrebbero ricevere una dose di vaccino
anti-parotite efficace per assicurare la protezione.
La quantità di informazione sulle reazioni avverse da
vaccino dopo la somministrazione dei differenti ceppi vaccinali della parotite
sono variabili. Poiché il vaccino della parotite è di solito somministrato in
combinazione con i vaccini del morbillo e della rosolia come MPR, risulta
spesso difficile attribuire un particolare evento avverso alla componente
anti-parotite del vaccino. Comunque, i dati disponibili suggeriscono che usando
determinati ceppi si può avere un più alto tasso di meningiti asettiche, e ciò
dovrebbe essere tenuto in considerazione quando si deve decidere
sull’introduzione della vaccinazione e sulla scelta del vaccino. Un recente
meeting sui vaccini
contro la parotite ha raccomandato che l’OMS continui a raccogliere e ad
analizzare i dati disponibili sugli eventi avversi correlati con l’uso di
vaccini contro la parotite. Comunque, il meeting ha concluso che in termini di
sicurezza, tutte le preparazioni di vaccino della parotite disponibili sono
accettabili per i programmi di immunizzazione.
Programmi
L’avvio della vaccinazione routinaria contro la parotite
dovrebbe avere la precedenza assieme ad altri interventi possibili di
prevenzione. L’introduzione del vaccino contro la parotite nei programmi
nazionali di vaccinazione dovrebbe essere presa in considerazione solo nei
Paesi che hanno o stanno per attivare adeguati programmi di vaccinazione per
l’eliminazione del morbillo e il controllo della rosolia congenita.
I Paesi che prendono in considerazione l’inserimento
della vaccinazione contro la parotite nei loro programmi di vaccinazione di
massa dovrebbero individuare l’obiettivo del controllo della malattia (eliminazione
o controllo) e di conseguenza predisporre un programma di vaccinazione
adeguato.
Controllo della parotite
Il controllo della parotite può essere raggiunto
attraverso una sistematica elevata copertura vaccinale con un vaccino della
parotite efficace somministrato a 12-18 mesi di vita. Si dovrebbe notare che i
bambini vaccinati a 12 mesi o più con la maggior parte dei vaccini hanno ottimi
tassi di risposta sierologica. Tassi di copertura vaccinali più bassi del
70-80% possono determinare uno shift epidemiologico poiché una circolazione
ridotta (ma non interrotta) del virus della parotite nella comunità può indurre
un aumento del numero dei casi negli adulti non immunizzati dalla infezione
naturale. Aggiungere il vaccino anti-parotite ai programmi di vaccinazione
contro il morbillo e la rosolia, utilizzando il vaccino combinato MPR, è ottimo
sul piano logistico e il vaccino combinato MPR è fortemente raccomandato quando
è possibile permetterselo e quando le scorte del vaccino sono sufficienti.
Eliminazione della parotite
Le strategie per raggiungere l’eliminazione della
parotite comprendono: 1) una copertura vaccinale elevata (> del 90%) con una
prima dose di vaccino a 12-18 mesi di età; 2) assicurare una seconda
opportunità di vaccinazione; e 3) interventi di vaccinazione catch-up nelle
coorti suscettibili. Non è necessaria una seconda opportunità di vaccinazione
nei paesi dove il livello di copertura vaccinale dopo la prima dose è molto
elevato (>95%). Se è necessaria una seconda dose, questa può essere somministrata
attraverso un calendario che preveda due dosi di routine oppure campagne
periodiche di catch-up. Infine, se viene attivata una campagna iniziale di
catch-up, l’età target della campagna dovrebbe essere individuata considerando
la suscettibilità per la parotite. Nella maggior parte delle popolazioni non
vaccinate, la maggior parte dei bambini acquisisce l’infezione della parotite
prima dei 10 anni. I Paesi che prevedono di attivare campagne vaccinali di
massa contro la parotite dovrebbero porre particolare attenzione alla
pianificazione, includendo anche la revisione critica dei ceppi vaccinali
scelti, prevedendo linee guida per il monitoraggio, la sorveglianza e la
gestione delle reazioni avverse a vaccino (che tendono a essere più spesso
segnalate nel corso delle campagne) e informando gli operatori sanitari sul
tasso atteso di reazioni avverse, sulla promozione delle vaccinazioni nella
comunità e sull’educazione alla salute.
