La posizione dell’OMS
In accordo con il suo mandato globale, l’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) ha un ruolo normativo, e pertanto emana una serie
di documenti regolarmente aggiornati di presa di posizione sui vaccini e sulle
combinazioni di vaccini contro le malattie che determinano un impatto sulla
sanità pubblica internazionale. Questi documenti riguardano in primo luogo l’uso
di vaccini da utilizzare in programmi di immunizzazione su vasta scala; vaccini
destinati all’utilizzo su singoli soggetti, praticati prevalentemente nel
settore privato, possono costituire un valido aiuto ai programmi nazionali, ma
non vengono presi in considerazione in questi documenti tattici. Questi
documenti informativi sintetizzano le informazioni di base essenziali sulle
malattie e le rispettive vaccinazioni, e concludono con la attuale posizione
dell’OMS sul loro utilizzo nel contesto globale.
Sommario e conclusioni
Nel corso della storia il batterio Vibrio cholerae, a trasmissione idrica e altamente infettivo, ha
causato epidemie devastanti in molte parti del mondo. L’attuale pandemia è
causata da V. cholerae biotipo El
Tor, sierogruppo O1, ed è iniziata nel sud-est asiatico nel 1961.
Successivamente ha provocato epidemie in numerosi Paesi dell’Asia, dell’Africa
e del Sud America. Dal 1992 V. cholerae
O139, che è un nuovo e più virulento sierogruppo derivante dal biotipo El Tor,
si è diffuso in molte parti dell’Asia. Malgrado il trattamento di reidratazione
orale, semplice e facilmente accessibile, i bambini piccoli e gli anziani sono
particolarmente vulnerabili alla severa disidratazione provocata dal colera in
forma grave. Il tasso di letalità può essere superiore al 20% nelle popolazioni
colpite dalla malattia. Complessivamente si stima che avvengano ogni anno
120000 decessi per il colera.
Sebbene il raggiungimento di un’adeguata igiene
personale, una maggiore sicurezza alimentare e migliori misure igieniche siano
i punti basilari nel controllo del colera, nella maggior parte delle aree
endemiche è difficile ottenere consistenti miglioramenti a breve termine a
questi livelli. Nello stesso tempo, esiste un’urgente necessità di vaccini
efficaci da utilizzare come ulteriore strumento di sanità pubblica nella
prevenzione del colera.
Un vaccino parenterale costituito da V. cholerae O1
inattivato è stato disponibile da più di 40 anni. L’efficacia protettiva di
questo vaccino è modesta, di breve durata e incapace di impedire la
trasmissione dell’agente infettivo. Questo vaccino parenterale non viene più
raccomandato dall’OMS da molti anni. Nuovi vaccini contro il colera sono in
fase di sviluppo e 2 vaccini orali sono già disponibili in campo internazionale.
Uno di questi vaccini (WC/rBS) è costituito da cellule batteriche intere uccise
di V. cholerae O1 combinate con una subunità B ricombinante della
tossina colerica. Questo vaccino viene ben tollerato e conferisce un alto grado
di protezione (85%-90%) per 6 mesi dopo la seconda somministrazione, in tutti i
soggetti di età superiore ai 2 anni. Il livello di protezione è ancora di circa
il 50% 3 anni dopo la somministrazione in soggetti di età superiore ai 5 anni
all’atto della vaccinazione. L’altro vaccino orale è costituito da cellule
batteriche vive attenuate di V. cholerae ceppo CVD103-HgR geneticamente
manipolato. Una singola dose di questo vaccino ha conferito una buona
protezione (60%-100% a tre mesi dalla somministrazione) in volontari adulti,
negli Stati Uniti e si è rivelato ben tollerato e immunogenico in bambini di 3
mesi di età. Non è stato ancora possibile dimostrare che questo vaccino sia in
grado di proteggere le popolazioni che vivono nelle aree endemiche. In ogni
caso nessuno di questi due vaccini orali si è dimostrato capace di fornire una
duratura protezione nei bambini di età inferiore ai 2 anni. Anche se ora sono
disponibili vaccini candidati a fornire protezione anti O139, la loro efficacia
non è stata ancora dimostrata.
·
Rispetto al vaccino parenterale, i vaccini orali
ora disponibili a livello internazionale rappresentano un significativo
miglioramento in termini di efficacia protettiva, durata della protezione,
sicurezza e facilità di somministrazione.
·
La vaccinazione anti-colerica delle popolazioni
ad alto rischio dovrebbe essere praticata soltanto a livello preventivo in
associazione con altre misure di prevenzione e controllo. Le popolazioni ad
alto rischio possono includere, ma non solo, i residenti nei campi profughi e
nelle baraccopoli delle periferie urbane degradate.
·
Per la vaccinazione delle popolazioni esposte a
un rischio immediato di epidemia di colera, l’OMS raccomanda attualmente ill
vaccino WC/rBS. In una situazione epidemica in cui i limiti logistici
impediscono la somministrazione di 2 dosi, può essere raccomandata
l’utillizzazione di una singola dose di CVD 103-HgR.
·
Per la vaccinazione dei viaggiatori che si
recano in zone a forte endemia, si possono utilizzare l’uno o l’altro dei 2
vaccini orali, tenendo in considerazione che la protezione si ottiene soltanto
7 giorni dopo la somministrazione di una singola dose del vaccino CVD 103-HgR e
7 giorni dopo la seconda somministrazione del vaccino WC/rBS.
·
C’è un urgente bisogno di vaccini anti-colerici
efficaci contro differenti tipi di epidemia di V. cholerae, compreso il ceppo
O139, e che conferiscano una protezione affidabile e a lungo termine in tutti i
gruppi di età, anche nei bambini di età inferiore a 5 anni.
Considerazioni generali
Aspetti di sanità pubblica
Nel corso della storia, devastanti epidemie di colera
hanno provocato milioni di casi e centinaia di migliaia di morti.
Complessivamente, sono state descritte 7 pandemie di colera. La più recente,
che è ancora in corso, è iniziata in Indonesia nel 1961, ha raggiunto il
continente Africano negli anni ‘70 e il Sud America nel 1991. Nel 1994 sono
stati notificati più di un milione di casi e circa 10000 morti nel continente
americano. In parte per le difficoltà nella sorveglianza, ma anche per la paura
di conseguenze economiche e sociali, verosimilmente la morbosità e la mortalità
dovute a V. cholerae sono fortemente sottonotificate. Complessivamente
si stima che il colera provochi 120000 morti all’anno. Con un trattamento
appropriato, il tasso di letalità non dovrebbe superare l’1%, ma in alcune
circostanze sono stati riportati tassi anche del 40%. L’epidemia nelle Americhe
è sembrata diminuire durante il 1996 e il 1997 ma i tassi cumulativi del 1998
hanno evidenziato un nuovo aumento, specialmente in Perù, dove l’incidenza è
passata da 3500 a 41700 casi. Nel 1999 l’incidenza notificata in Sud America è
diminuita dell’86%. L’incidenza mondiale è salita da meno di 140000 casi nel
1997 a oltre 290000 casi nel 1998. Nel 1999 l’incidenza globale è stata di
circa 254000 casi e l’Africa da sola è stata responsabile dell’81% del numero
totale di casi. Durante lo stesso anno il tasso di letalità in Africa ha
raggiunto il 4,2% rappresentando il 95% di tutti i morti di colera nel mondo.
Nel 2000 sono state riportate molteplici epidemie di colera nelle popolazioni
che abitano in varie isole dell’Oceania. Considerato che la pandemia è ancora
in corso, il numero di Paesi colpiti continua a salire.
L’uomo è l’unico ospite naturale conosciuto di V. cholerae e la malattia viene diffusa
attraverso acqua e alimenti contaminati da feci. Pertanto l’endemicità e
l’epidemicità del colera sono in stretta correlazione con il basso livello
igienico della popolazione. La trasmissione diretta da persona a persona è
considerata poco comune. Sebbene la reidratazione orale possa salvare la vita
ai malati, non ha alcun effetto sull’evoluzione della malattia o sulla
diffusione dell’infezione.
L’impatto economico del colera in termini di riduzione
della produzione, interruzione delle esportazioni di derrate alimentari e
diminuzione del turismo può essere significativo. Nel Perù, durante l’epidemia
di colera all’inizio degli anni ‘90, le perdite economiche stimate sono state
di diversi milioni di dollari in un solo anno. Questi gravi danni economici
contribuiscono alla già frequente sottonotifica dei casi di colera.
L’agente patogeno e la malattia
V. cholerae è
un bacillo gram-negativo, ciliato, dotato di un singolo flagello polare,
trasmesso principalmente mediante l’acqua. La suddivisione in sierogruppi è
basata sui polisaccaridi dell’antigene somatico (O). Le epidemie sono state
quasi invariabilmente provocate da V.
cholerae sierogruppo O1. Sono stati descritti tre sierotipi (Ogawa, Inaba e
Hikojima) e 2 biotipi (classico o El Tor) di V. cholerae. Il biotipo El Tor, isolato per la prima volta come
ceppo non virulento nel 1905, è evoluto verso una maggiore virulenza ed è
responsabile dell’attuale pandemia. Nel 1992, un nuovo sierogruppo, derivato
geneticamente dal biotipo El Tor, è apparso nel Bangladesh provocando un’estesa
epidemia. Ora si è diffuso in vaste zone dell’Asia ed è stato denominato V. cholerae O139 “Bengal”.
V. cholerae è
un microrganismo non invasivo che colonizza l’epitelio intestinale dopo aver
oltrepassato lo strato di muco. Colpisce l’intestino tenue attraverso l’azione
di una tossina, l’enterotossina-colerica costituita da 5 subunità B e una
subunità A. Le subunità B sono capaci di legarsi a recettori specifici
(monosialosyl ganglioside GM1) delle cellule dell’epitelio
intestinale, la subunità A ha attività enzimatica. La tossina colerica fa
aumentare i livelli cellulari di AMPc incrementando l’attività
dell’adenil-ciclasi e provocando la secrezione di cloruri e bicarbonato
nell’intestino tenue. Ne consegue che l’acqua viene richiamata dagli spazi
extracellulari e intravasali dell’epitelio intestinale e rapidamente riversata
nel lume intestinale.
Nella maggioranza dei casi il colera è caratterizzato da
una diarrea acuta, diffusa e acquosa, che dura da uno a pochi giorni. Nelle sue
manifestazioni estreme, il colera è una delle malattie infettive che più
rapidamente porta a morte il soggetto colpito. Entro 3-4 ore dalla comparsa dei
sintomi, un soggetto precedentemente sano può diventare ipoteso e morire in 6-8
ore. Più comunemente, i casi fatali si manifestano con stato di shock entro
6-12 ore e morte che sopravviene dopo un tempo che varia dalle 18 ore ad alcuni
giorni. è noto che soggetti appartenenti al gruppo sanguigno O presentano una
maggiore vulnerabilità alla malattia in forma grave.
La diagnosi di colera viene abitualmente fatta basandosi
sull’isolamento del microrganismo dalle feci dei soggetti infetti. La
determinazione del sierogruppo viene fatta utilizzando test di agglutinazione.
Una disidratazione leggera o moderata viene trattata con
semplici soluzioni reidratanti orali contenenti sali e glucosio. Nei casi
gravi, è necessario un trattamento reidratante più aggressivo per via
endovenosa. In aggiunta, l’OMS raccomanda di utilizzare il trattamento
antibiotico solo nei casi di colera con sintomi di grave disidratazione. Quando
è possibile, è opportuno verificare la sensibilità del V. cholerae agli antibiotici. Gli antibiotici non sono consigliati
nel trattamento del colera lieve o moderato, né per la profilassi di massa.
L’uso inappropriato degli antibiotici ha causato la comparsa di ceppi
multiresistenti, alcuni dei quali caratterizzati da elevata virulenza.
Risposta immunitaria protettiva
Nel caso del colera, l’immunità protettiva è mediata
principalmente, se non esclusivamente, da anticorpi prodotti localmente nella
mucosa intestinale e secreti sulla superficie mucosa dell’intestino. Questi
anticorpi sono diretti contro alcune componenti batteriche fra cui la tossina
colerica, e attuano l’effetto protettivo inibendo la colonizzazione e la
moltiplicazione batterica e bloccando l’azione della tossina. Nel lume
intestinale sono stati evidenziati anticorpi di tipo IgA, IgG e IgM diretti
contro gli antigeni di V. cholerae,
anche se, in termini di protezione immunitaria, le IgA intestinali sono le più
importanti.
Gli anticorpi protettivi antitossina nell’intestino sono
specifici per la subunità B della tossina colerica e prevengono le
manifestazioni cliniche bloccando, con meccanismo indipendente dal complemento,
il legame della tossina ai gangliosidi GM1 i recettori epiteliali.
La moltiplicazione batterica inoltre viene inibita grazie all’adesione degli
anticorpi specifici al corpo batterico con conseguente diminuzione dei
movimenti e interferenza nei processi di adesione del batterio alla mucosa
intestinale.
Nel siero dei pazienti che hanno superato il colera o
nei soggetti vaccinati, si riscontrano anticorpi contro numerosi antigeni di V. cholerae, compresi gli antigeni
somatici O. Specialmente gli anticorpi anti-gruppo O mostrano un’attività battericida
complemento dipendente. Il livello degli anticorpi anti-gruppo O, dopo aver
raggiunto il massimo 8-10 giorni dopo la comparsa della sintomatologia, ritorna
ai valori di base entro 2-7 mesi. Anche se non è direttamente protettiva, la
risposta vibriocida del siero correla positivamente con la resistenza
all’infezione.
A seguito dell’infezione naturale, la prima risposta
sistemica agli antigeni somatici è costituita dalle IgM. Ulteriori contatti con
antigeni naturali o vaccinali tendono a indurre il passaggio alle IgG.
Anticorpi circolanti anti tossina colerica potrebbero dare una protezione di
breve durata, ma non alle concentrazioni relativamente basse che si osservano
in caso di infezione naturale. L’aggiunta della subunità B della tossina colerica
a un vaccino orale stimola la produzione di IgA a livello della mucosa
intestinale e contribuisce a mantenere una protezione per oltre 9 mesi dopo la
vaccinazione. Parimenti, l’aggiunta della subunità B permette di ottenere una
protezione crociata di breve durata (3 mesi) contro la diarrea dovuta a Escherichia coli enterotossico (ETEC)
produttore di una enterotossina termolabile simile, dal punto di vista
antigenico e farmacologico, alla tossina colerica. Non viene ottenuta invece
protezione contro i ceppi di ETEC che producono tossina termostabile.
Giustificazione per il controllo vaccinale
Il colera è ritenuto responsabile di almeno 120000 morti
all’anno. Sebbene l’obiettivo principale di un adeguato controllo del colera
sia quello di mantenere il tasso di letalità al di sotto dell’1%, nel 1997
questo è stato mediamente del 4,3% nel mondo e, in alcuni Paesi dell’Africa,
sono stati rilevati tassi superiori al 20%. Dal 1997 al 1998, il numero totale
dei casi notificati all’OMS è raddoppiato, superando i 290000 principalmente a
causa dell’aumento della attività epidemica in alcune parti dell’Africa e in
Perù. Complessivamente il numero totale dei casi rimane elevato. Il nuovo ceppo
di V. cholerae denominato O139
“Bengal” possiede le stesse capacità di sopravvivenza in acqua di V. cholerae O1. Attualmente è ancora
confinato in alcune zone del sud e del sud-est asiatico.
Le guerre e gli sconvolgimenti politici, le
modificazioni climatiche e le catastrofi naturali, l’aumento delle migrazioni
umane e il sovraffollamento in situazioni di scarse condizioni igieniche hanno
sempre favorito la diffusione di malattie epidemiche quali il colera.
Sfortunatamente queste condizioni sono ancora prevalenti in molte parti del
mondo. D’altra parte, i 40 anni di storia dell’attuale pandemia, mostrano che,
in aree a basso livello igienico, il colera si può diffondere rapidamente,
anche in assenza di catastrofi naturali o provocate. In un numero crescente di
aree geografiche il colera sta diventando endemico, riflettendo la carenza di
infrastrutture socio-economiche e la difficoltà nell’implementazione di misure
di controllo della malattia. Circa 120 nazioni hanno riportato casi indigeni di
colera a partire dal 1991, quasi la metà di queste hanno notificato casi in
almeno 5 degli ultimi 8 anni.
Possibili vaccini anti-colera
Vaccino parenterale
Fino a pochi anni fa, l’unico vaccino disponibile contro
il colera era costituito da cellule di V.
cholerae intere, uccise con il fenolo. Questo vaccino veniva somministrato
in due dosi con un intervallo di due settimane. Sfortunatamente, l’efficacia
protettiva di questi vaccini nei confronti della disidratazione grave raggiunge
solo circa il 50%, e la durata della protezione supera a fatica i 6 mesi.
Inoltre, la vaccinazione non impedisce la trasmissione dell’agente infettivo.
Poiché i requisiti tecnici stabiliti dall’OMS per la
produzione e il controllo dei vaccini parenterali a cellule intere uccise
possono non avere alcun rilievo ai fini della produzione e del controllo dei
vaccini anti-colerici di nuova generazione, e visto che i vecchi vaccini non
vengono più raccomandati per un utilizzo generale in sanità pubblica, anche se
vengono ancora prodotti in alcuni Paesi, la Expert Committee on Biological
Standardization dell’OMS ha deciso di abrogare questi requisiti tecnici nel
1999.
Attualmente non esiste una metodica accettata in campo
internazionale per misurare l’attività dei nuovi vaccini che garantisca che
questi siano in grado di indurre un’immunità protettiva nella popolazione
bersaglio.
Vaccini orali
Il vaccino WC/rBS inattivato
Un vaccino costituito da cellule batteriche intere
uccise di V. cholerae O1 combinate
con una subunità B della tossina colerica ricombinante (WC/rBS) è stato
commercializzato fin dall’inizio degli anni ‘90. Somministrato per via orale,
con un calendario vaccinale a due dosi, questo vaccino si è dimostrato sicuro
anche se somministrato in gravidanza o durante l’allattamento. In uno studio
sul campo in Bangladesh, 3 dosi del vaccino WC/rBS hanno dato come risultato una
protezione dell’85% e del 50% dopo 6 mesi e dopo 3 anni rispettivamente, in
tutte le fasce di età compresi i bambini di età inferiore ai 5 anni. La
protezione nei bambini di 2-5 anni si riduceva rapidamente dopo i primi 6 mesi
di follow-up e scompariva completamente nel corso del terzo anno dopo la
vaccinazione. In uno studio sul campo più recente, che utilizzava reclute
militari in Perù, due dosi del vaccino WC/rBS somministrate a distanza di 1-2
settimane hanno indotto una protezione iniziale dell’86% dei vaccinati. è importante sottolineare che questi
ultimi risultati sono stati ottenuti in una popolazione composta quasi
esclusivamente da individui di gruppo sanguigno O che non erano mai stati
esposti alla malattia. In media, il vaccino fornisce una protezione del 50%-60%
per almeno 3 anni. Basandosi su studi dose-risposta, il calendario vaccinale
attualmente raccomandato è di due somministrazioni a distanza di 10-14 giorni.
Durante i primi 3 mesi successivi alla vaccinazione, il
vaccino WC/rBS ha un’efficacia di circa il 60% contro l’ETEC e nel 1995
l’indicazione per il suo utilizzo è stata estesa anche all’ETEC. Non sono
disponibili dati sulla somministrazione contemporanea del vaccino WC/rBS con
altri vaccini. Tuttavia non esiste alcun rischio teorico che ne vieti la
somministrazione contemporanea.
L’unico effetto avverso riportato per il vaccino WC/rBS
è un occasionale disturbo intestinale lieve. Al di fuori di un’ipersensibilità
per qualcuna delle sue componenti, non sono note controindicazioni per questo
vaccino. è ben tollerato anche
dai soggetti HIV positivi.
Il vaccino WC/rBS attualmente è registrato in Argentina,
Guatemala, El Salvador, Estonia, Honduras, Madagascar, Nicaragua, Norvegia,
Perù e Svezia.
Grazie al trasferimento della tecnologia, una versione
più semplificata del vaccino a vibrioni interi uccisi (senza la subunità B) è
stato localmente prodotto, sperimentato e commercializzato in Viet Nam. La
somministrazione di due dosi orali ha fatto ottenere un effetto protettivo del
66% nel corso di una epidemia locale di colera che si è verificata 8-10 mesi
dopo la vaccinazione. Cosa importante, durante la stessa epidemia l’efficacia
protettiva nei bambini di 1-5 anni è stata del 68%. Dal 1997, in una zona del
Viet Nam dove il colera è endemico, è in corso un trial su vasta scala
randomizzato e controllato in doppio cieco con placebo sull’efficacia di un
vaccino bivalente di seconda generazione, contenente oltre al sierogruppo O1
anche quello O139.
Il vaccino vivente attenuato CVD 103-HgR
Un vaccino anti-colerico a cellule vive attenuate
contenente il classico ceppo di V.
cholerae CVD 103-HgR geneticamente manipolato è disponibile dal 1994. Vasti
studi effettuati in numerosi Paesi dell’Africa, dell’Asia e dell’America
Latina, hanno dimostrato la sicurezza e la immunogenicità di questo vaccino a
dose unica, anche nei soggetti portatori di HIV. Studi sperimentali su
volontari esposti al vibrione hanno evidenziato una protezione già una
settimana dopo la somministrazione del vaccino. In questi studi, è stato
ottenuto un elevato livello di protezione (>90%) nei confronti del colera in
forma moderata o grave dopo infezione con V.
cholerae O1 sia biotipo classico che El Tor. Il livello complessivo di
protezione nei confronti di V. cholerae
El Tor in tutte le forme (compresa quella lieve) è stato dell’80%.
Come con il vaccino WC/rBS, i soggetti di gruppo
sanguigno O hanno sieroconvertito nella stessa percentuale degli altri
vaccinati. Tuttavia, in alcuni studi clinici con il vaccino CVD 103-HgR, la
media geometrica dei titoli anticorpali nei soggetti di gruppo sanguigno O è
stata significativamente più alta che nei soggetti di gruppo sanguigno diverso.
La protezione ha una durata di almeno 6 mesi; dati su tempi più lunghi non sono
ancora disponibili.
In un trial sul campo randomizzato e controllato con
placebo, effettuato in Indonesia, una singola dose di CVD 103-HgR ha conferito
il 60% di protezione durante i primi 6 mesi dopo la somministrazione, ma solo
del 24% durante il primo anno. Il numero veramente basso di casi riscontrati
durante il primo anno dello studio (in relazione al numero di casi atteso nello
stesso territorio) ha reso poco precisa la stima della protezione. La singola
dose di CVD 103-HgR non ha fornito una significativa protezione a lungo termine
durante i 4 anni di osservazione.
Non è ancora stabilito se questo vaccino conferisce una
qualche protezione ai bambini di età inferiore a 2 anni, anche se è stato
dimostrato che è ben tollerato e immunogenico in neonati di tre mesi di età.
Come per il vaccino WCrBS, non ci si aspetta che il CVD 103-HgR assicuri
protezione contro V. cholerae O139.
Quando il vaccino CVD 103-HgR è stato somministrato in
combinazione con il vaccino antitifico vivo orale Ty21a, non è stata
evidenziata alcuna reciproca interferenza.
A eccezione di una lieve diarrea transitoria nel 2% dei
vaccinati e casi sporadici di nausea e crampi addominali, non sono state
riportate reazioni avverse al vaccino. Non esistono controindicazioni all’uso
del CVD 103-HgR salvo eventuale ipersensibilità a qualcuna delle componenti del
vaccino.
Non sono stati effettuati studi sulle donne in
gravidanza, pertanto queste devono essere immunizzate con CVD 103-HgR solo se
esiste un elevato rischio di contrarre il colera e se non sono disponibili
terapie adeguate o il vaccino è inattivato.
Il vaccino è attualmente registrato in Argentina,
Canada, Colombia, Finlandia, Guatemala, Perù, Filippine, Sri Lanka, Svizzera e
Venezuela.
La posizione generale dell’OMS sui nuovi vaccini
I vaccini destinati all’uso in sanità pubblica su larga
scala devono:
– soddisfare i
requisiti di qualità definiti nel documento informativo sulla qualità dei
vaccini del GPV;
– essere sicuri e
avere un impatto significativo contro la malattia in questione in tutte le
popolazioni target;
– se destinati a
neonati o bambini piccoli, essere facilmente adattabili ai calendari vaccinali
e ai tempi dei programmi nazionali di immunizzazione dell’infanzia;
– non interferire
significativamente con la risposta immunitaria ad altri vaccini somministrati
simultaneamente;
– essere formulati
tenendo conto dei problemi tecnici che si possono incontrare, ad esempio, in
termini di refrigerazione e di conservazione;
– avere prezzi
appropriati ai differenti mercati.
La posizione dell’OMS sui vaccini anti-colerici
è stato
dimostrato che entrambi i vaccini WC/rBS e CVD 103-HgR sono sicuri e privi di
effetti avversi significativi. Paragonati ai vecchi vaccini parenterali, i più
recenti vaccini orali forniscono una migliore e più duratura protezione nei confronti
del colera. Tuttavia, l’insufficiente protezione nei bambini di età inferiore
ai 2 anni fa in modo che questi vaccini non possano essere utilizzati in
programmi nazionali di immunizzazione dei neonati.
La principale indicazione per i vaccini anti-colerici è
la protezione della popolazione a rischio nelle aree endemiche. Per calcoli di
costo-efficacia, il vaccino anti-colerico dovrebbe essere preso in
considerazione solo per un uso preventivo, non come metodo per contenere
un’epidemia una volta che questa è iniziata. Per prevenire le epidemie di
colera la vaccinazione deve essere intrapresa solo in associazione ad altre
misure di prevenzione e controllo correntemente raccomandate dall’OMS. In
situazioni di emergenza, popolazioni ad alto rischio quali i residenti nei
campi profughi o nelle baraccopoli, dovrebbero essere vaccinate.
è
opportuno effettuare studi d’intervento per valutare il ruolo della
vaccinazione nei programmi di controllo del colera.
La scarsa efficacia e la breve durata della protezione
sconsiglia l’utilizzo del vecchio vaccino parenterale.
Fra i vaccini anti-colerici di nuova generazione, è
stato possibile dimostrare un convincente livello di protezione sul campo solo
con il vaccino WC/rBS. Pertanto, il vaccino WC/rBS dovrebbe essere preso in
considerazione per popolazioni che si ritiene siano a rischio di un’imminente
epidemia di colera. Nondimeno, esiste il dubbio che, nello scompiglio creato da
un’epidemia di colera, l’organizzazione logistica, necessaria alla
somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di più di una settimana, sia
difficile da ottenere. In queste circostanze, può essere raccomandato l’uso del
vaccino CVD 103-HgR, una volta che sia stata dimostrata la sua efficacia nelle
zone endemiche.
Entrambi i vaccini WC/rBS e CVD 103-HgR possono essere
raccomandati ai viaggiatori in regioni ad alto rischio. Quando è necessaria una
protezione in tempi brevi, è preferibile il vaccino CVD 103-HgR, in quanto
fornisce una protezione già 7 giorni dopo una singola dose. Il vaccino WC/rBS
viene somministrato in due dosi separate da almeno una settimana e la
protezione inizia una settimana dopo la seconda somministrazione
I vaccini anti-colerici orali attualmente disponibili
rappresentano un progresso incoraggiante, ma sono obbligatori ulteriori
miglioramenti per proteggere i più bisognosi dalla gamma completa di ceppi
epidemici di V. cholerae.
