Epatite B

 

Cenni clinici

E’ una malattia virale che colpisce solo l’uomo, che può presentarsi come una semplice sieroconversione asintomatica (nel 50% degli adulti) fino alla malattia subacuta o conclamata.
La malattia si manifesta, dopo un periodo di incubazione di 45-160 giorni, con malessere, mancanza di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, e comparsa, dopo 1-2 giorni, di ittero.
La forma acuta in circa l’1-2% dei casi evolve in epatite fulminante che ha un tasso di mortalità di 63-93
Il 10% delle infezioni acute negli adulti e il 90% nei bambini nati da madri portatrici di epatite B diventano croniche. Dal 30 al 50% dei bambini che si infettano con epatite B dall’età di 1-5 anni, diventa portatore del virus; nell’adulto tale rischio è di 6-10%.
L’epatite cronica può evolvere in cirrosi (circa il 50% dei casi), in insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare primitivo.
Tutti i soggetti portatori di epatite B sono potenzialmente contagiosi. La trasmissione dell’infezione può avvenire per quantità anche minime di sangue od emoderivati per via percutanea diretta (endovenosa, intramuscolare, sottocutanea o intradermica); o attraverso esposizione delle mucose a sangue o siero o secrezioni sessuali.
La trasmissione sessuale e perinatale è dovuta all’esposizione delle mucose a sangue o liquidi organici infetti.
Il più comune fattore di rischio per l'infezione di epatite B In Italia è rappresentato dall'uso di droghe iniettive seguito dai rapporti sessuali eterosessuali e omosessuali e dal contatti con portatori cronici.

Diffusione

Circa il 45% della popolazione mondiale vive in aree dove vi è un’elevata prevalenza di infezione cronica (l’8% della popolazione è portatore di epatite B). La malattia è più frequente nelle aree tropicali e subtropicali in condizioni di scarsa igiene, sovraffollamento, basso livello socio-economico, in particolari comunità (tossicodipendenti, malati di mente, omosessuali), in rapporto a particolari abitudini sessuali o comportamentali (tatuaggi). Nei Paesi sviluppati l’infezione si presenta in gruppi di popolazione ad alto rischio (tossicodipendenti, omosessuali, dializzati, operatori sanitari).
In Cina, Sud Est Asiatico, la maggior parte dell’Africa e delle isole del Pacifico, alcune zone del Medio Oriente e il bacino Amazzonico l’8-15% della popolazione è portatore del virus. Il rischio di infezione è superiore al 60% e la maggior parte delle infezioni si verificano alla nascita o nell’età infantile, quando il rischio di cronicizzazione della malattia è più elevato.
Negli Stati Uniti, nell’Europa occidentale e in Australia l’epatite B è una malattia a bassa endemicità: le infezioni si verificano principalmente nell’età adulta e solo lo 0,1-0,5% della popolazione è portatore cronico del virus.
In Italia che è considerato un Paese ad endemia intermedia si stima che la frequenza di portatori cronici sia compresa tra il 2-3% della popolazione generale.

Rischi per i viaggiatori

Il rischio di infezione di epatite B per i viaggiatori internazionali è generalmente basso, eccetto per alcuni viaggiatori in Paesi ad alta endemicità per epatite B. I fattori da considerare nello stabilire il rischio sono: 1) la prevalenza di portatori di epatite B nella popolazione; 2) il contatto diretto con il sangue, o secrezioni, o i rapporti sessuali con persone potenzialmente infette; 3) la durata del viaggio.

Trattamento post-esposizione

Per i soggetti non vaccinati che subiscono un infortunio a rischio di infezione di epatite B sarà utilizzato la schedula accelerata con somministrazione ai tempi 0,1,2 mesi e una dose di rinforzo a 6-12 mesi dalla terza.
Contemporaneamente alla somministrazione della prima dose di vaccino è opportuna la somministrazione di immunoglobuline specifiche in sede corporea diversa da quella dove è stato inoculato il vaccino. Le immunoglobuline vanno comunque somministrate entro 7 giorni e il ciclo di vaccinazione va iniziato entro 14 giorni dal contatto potenzialmente infettante.

Vaccino

La vaccinazione antiepatite B è raccomandata a tutte le persone che lavorano in ambito sanitario (medici, dentisti, personale di laboratorio ecc.) che possono esporsi a sangue potenzialmente infetto. Alle persone non vaccinate precedentemente che, in aree ad alta o moderata endemia, lavoreranno in ambito sanitario per qualunque durata, è fortemente consigliata la vaccinazione prima del viaggio.
La vaccinazione può essere presa in considerazione anche per le persone che progettano di risiedere più di 6 mesi in aree con moderato o alto livello di endemia e che non sono in grado di prevedere il tipo di contatto con la popolazione locale. In particolare dovrebbero essere vaccinati le persone che prevedono un contatto sessuale con la popolazione locale, che vivranno in aree rurali e/o avranno un contatto fisico quotidianio con gli abitanti del luogo e le persone che potrebbero richiedere un intervento medico, dentale o altri trattamenti durante il loro soggiorno.
La vaccinazione potrebbe essere presa in considerazione anche per viaggi di breve durata (< a 6 mesi) in coloro che avranno un diretto contatto con sangue, o contatti sessuali con residenti in aree a moderato o alto livello di endemicità per la trasmissione di epatite B.
I vaccino antiepatite B attualmente in uso è prodotti con la tecnica di DNA ricombinante, inserendo un plasmide contenente il gene dell'antigene di superficie dell'epatite B nel lievito.
E’ stato dimostrato che i vaccini per l’epatite B sono molto sicuri sia per gli adulti che per i bambini.
La schedula vaccinale prevede la somministrazione di tre dosi di vaccino, per via intramuscolare, ai tempi 0, 1, 6 mesi. Non sono previsti richiami nei soggetti che hanno risposto alla vaccinazione. (vedi tab.).
La vaccinazione dovrebbe essere iniziata almeno 6 mesi prima del viaggio per essere completata prima della partenza. Una certa protezione è fornita anche da una o due dosi, per cui, se indicata, la vaccinazione sarà comunque iniziata sebbene non possa essere completato prima della partenza. Tuttavia non si ha un’ottima protezione finche non si è completato la vaccinazione.
Non c’è nessuna interferenza tra il vaccino antiepatite B e altri vaccini o immunoglobuline somministrati simultaneamente. La sede ottimale di inoculazione negli adulti è il muscolo deltoide; la somministrazione nel gluteo determina una più bassa risposta.
Studi a lungo termine hanno dimostrato che la memoria immunologica rimane per almeno 12 anni e conferisce protezione anche contro l’epatite cronica da virus B, sebbene il livello anticorpale possa diventare basso o non più determinabile. Per i bambini e adulti con stato immunitario normale, non è richiesto un richiamo di vaccino, né è necessario accertare il loro livello anticorpale con test sierologici.

Vaccini antiepatite B

Tipo di vaccino*

Età

Dose

n. dosi

richiami

Recombivax

Fino a 19 anni

5 m g.

0, 16- 12mesi

Nei soggetti con stato immunitario normale non sono richiesti

Recombivax

> 19 anni

10 m g.

0,1,6-12 mesi

Engerix B

Fino a 19 anni

10 m g.

0,1,6-12 mesi

Engerix B

> 19 anni

20 m g.

0,1,6-12 mesi

*La schedula accelerata prevede la somministrazione di 4 dosi ai tempi 0,1,2, 12 mesi.

Efficacia del vaccino

Dopo tre dosi intramuscolo di vaccino antiepatite B oltre il 90% degli adulti e il 95% dei bambini sviluppa un'adeguata risposta anticorpale.
Tuttavia ciò dipende dall'età, infatti oltre i 40 anni il 90% dei recettivi risponde, mentre nei soggetti di oltre 65 anni solo il 75% dei vaccinati sviluppa un titolo anticorpale protettivo. La vaccinazione nell'80-100% dei casi è efficace nel prevenire l'infezione o la malattia in coloro che ricevono un ciclo vaccinale completo. Nei soggetti emodializzati o immunocompromessi è indicata, per ogni fase del ciclo primario di vaccinazione, l’utilizzazione di una dose doppia di vaccino. La protezione sembra duratura anche se declina il livello anticorpale: per i bambini e gli adulti con normale stato immunitario, una volta completato il ciclo primario di vaccinazione non sono necessarie dosi di richiamo anche in assenza di anticorpi a titolo dosabile.

Effetti collaterali

Sono riportati dolore nel punto di inoculazione (13-29% negli adulti, 3-9% nei bambini); lievi reazioni sistemiche come affaticabilità, cefalea, irritabilità (11-17% negli adulti, 0-20% nei bambini); febbre (1-6% dei casi). Raramente si verificano reazioni allergiche. Sono stati riportati casi di Sindrome di Guillain-Barré, artrite reumatoide e malattie demielinizzanti come rara associazione con la prima dose di vaccino, tuttavia non è stato dimostrato un rapporto causa-effetto.

Precauzioni e controindicazioni

Il vaccino è controindicato nelle persone che presentano una storia di ipersensibilità ai componenti del vaccino (tiomersal, lievito)
Precauzioni: cefalee ricorrenti, terapie immunosoppressive, grave compromissione cardio-polmonare.
Non sono stati osservati effetti collaterali sul feto nelle donne gravide vaccinate.
Poiché l’infezione da HBV può determinare una malattia importante nella madre e un’infezione cronica per il neonato, la gravidanza non deve essere considerata una controindicazione per la vaccinazione delle donne così come non lo è l’allattamento.
Gravidanza
Sulla base dei dati disponibili, non c’è rischio di reazioni avverse per il feto quando viene somministrato il vaccino antiepatite B nelle donne in gravidanza. L’infezione da epatite B che colpisce un a donna in gravidanza può essere una malattia grave per la madre e un’infezione cronica per il neonato. Tuttavia né la gravidanza né l’allattamento devono essere considerate una controindicazione alla vaccinazione.

Bibliografia

  • S.A. Plotkin: Vaccines, third edition.
  • S. Benenson: Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili; XVI edizione
  • Red Book 2000 - American Academy of Pediatrics
  • Health Information for International Travel – CDC, Atlanta
  • M. Pontecorvo, M. Piazza: Vaccini e Immunoglobuline – VIII edizione.
  • Plotkin e Orenstein: Hepatitis B Vaccine, in Vaccines, quarta edizione 2005
  • David L. Heymann MD – WHO - Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili - Dicembre 2004
  • CDC Health Information for International Travel 2008 http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh4-HepB.aspx
  • Department of Health UK- Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book" Ottobre 2007.Chapter 18: Hepatitis B.
  • http://www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/Healthandsocialcaretopics/Greenbook/DH_4097254
  • Organizzazione Mondiale della Sanità – Vaccinazione contro l’ Epatite B - Position paper (July 2004) Original English and French versions [pdf 343kb]
  • American Academy of Pediatric s- Rapporto del comitato sulle malattie infettive - Red Book ed. 2006 – Pacini editore – Capitolo Epatite B: 239-25