Il tasso di incidenza
annuale della malattia passò da 0.4/100000 nel 1989 a 16.9/100000
nel 1995 per poi diminuire drasticamente negli anni seguenti (nel
1996 si era già al 6.7/100000), soprattutto grazie alle azioni di
vaccinazione di massa rivolte agli adulti. I casi di difterite passarono
da 839 nel 1989 a 50142 nel 1995 per un totale, nel periodo 1990-95,
di circa 125000 casi e 4000 morti; con un tasso di letalità che variava
dal 2.8% (Russia) al 23% (Lituania, Turkmenistan).
Nella sola Russia, nel periodo 1990-96, i casi riportati furono circa
115000 e i morti 3000; circa il 70% dei casi riguardava persone maggiori
di 14 anni; i tassi specifici per età più alti si ebbero tra i 4 e
i 10, tra i 15 e i 17 e tra i 40 e i 49 anni, in quest'ultima classe
si riscontrava anche il più alto tasso di mortalità. L'epidemia non
è stata imputata ad alterazioni nella preparazione e conservazione
dei vaccini, di cui è stata documentata un'elevata efficacia, né all'insorgenza
di ceppi mutanti di C. Diphteriae. La causa principale dell'epidemia
è stata la presenza di un alto numero di bambini e di adulti suscettibili;
la diffusione della malattia è stata poi facilitata dal sovraffollamento
(la maggior parte dei casi sono stati segnalati nelle grandi città),
dalle migrazioni seguite al disfacimento dell'URSS e dalla mancata
tempestiva adozione di adeguate misure di controllo.
In parte la disgregazione politica di
questi paesi ha contribuito a ridurre le risorse per sostenere le
vaccinazioni che vengono somministrate di routine alla popolazione.
Ma un altro evento ha condizionato la situazione. Una famosa dottoressa
russa ha rapidamente convinto l'opinione pubblica e molti dei suoi
colleghi che una serie di condizioni che non dovrebbero impedire la
somministrazione (raffreddore, allergie) dovessero essere considerate
come situazioni che impediscono la esecuzione dei vaccini contro la
difterite. Inoltre il timore di indurre effetti collaterali nei bambini
ha portato a raccomandare la dose adulti quale ciclo di base in questo
gruppo di età (che ha una potenza minore), anche se essa deve essere
riservata solo come richiamo di chi ha ricevuto il ciclo completo
di vaccinazione ed ha superato i 7 anni di vita.
Il concorrere di questi eventi ha portato ad accumulare un grande
numero di suscettibili che ha permesso la ripresa della circolazione
del C. diphteriae e l'insorgere di una gravissima epidemia.
L'esistenza di un alto numero di adulti suscettibili è invece un nuovo
fenomeno dell'era dei vaccini: infatti queste persone, non vaccinate
o incompletamente vaccinate, non si erano immunizzate naturalmente
contro la difterite entrando in contatto diretto col C. Diphteriae,
come avveniva in epoca pre-vaccinale, dal momento che la circolazione
di questo batterio era stata bloccata proprio grazie all'efficace
azione del vaccino. E' perciò molto importante identificare questi
gruppi di persone ed offrire loro speciali programmi di vaccinazione.
Si è stimato che il controllo della epidemia di difterite nelle repubbliche
della ex Unione Sovietica richiederà la somministrazione di 70 milioni
di dosi per riuscire a ristabilire l'immunità di popolazione e interrompere
la ripresa di trasmissione di un germe che si credeva definitamente
controllato
Poliomielite
- Albania 1996
Nel 1996 è scoppiata
in Albania una delle peggiori epidemie degli ultimi anni. Per un
lungo periodo questo paese era rimasto isolato politicamente e quindi
era estremamente difficile che i visitatori provenienti da altri
paesi potessero entrare in Albania. Durante il lungo periodo di
isolamento l'Albania non era riuscita a realizzare un efficiente
programma di vaccinazione per la poliomielite, soprattutto per la
mancanza di un sistema organizzato per la conservazione a bassa
temperatura dei vaccini. Il vaccino per la poliomielite tipo Sabin
è infatti molto sensibile alle variazioni di temperatura.
Dopo che per circa 15 anni non erano stati segnalati casi di poliomielite
dovuti a virus selvaggio, dal maggio al dicembre 1996 l'Albania
è stata colpita da un'importante epidemia che ha coinvolto 138 persone
causando 16 morti (tasso di letalità 11%) e 87 casi di paralisi
permanente. Altri casi furono riscontrati anche in Yugoslavia (24
casi tra gli Albanesi del Kossovo) e Grecia (5 casi in bambini Tzigani),
tutti in persone non vaccinate o incompletamente vaccinate. Probabilmente
solo l'alto standard delle vaccinazioni in Italia ha evitato la
diffusione di casi di polio anche nel nostro paese, nonostante il
grande afflusso di immigrati albanesi durante e immediatamente dopo
il periodo di sviluppo dell'epidemia. L'età dei pazienti variava
da 2 mesi a 52 anni ma il 78% di essi aveva tra gli 11 e i 35 anni;
l'incidenza rimase invece bassa tra i bambini, a prova dell'efficacia
delle due giornate nazionali di vaccinazione (NID) tenutesi poco
prima dello scoppio dell'epidemia. Un piccolo picco di incidenza
si ebbe tra i neonati di età inferiore ai 6 mesi, non reclutabili
per le NID e non completamente vaccinati durante il picco epidemico.
Se pensiamo che l'infezione da virus della poliomielite si manifesta
con sintomi evidenti solo in un caso su 100, è evidente come le
dimensioni di questa epidemia siano state molto grandi e l'infezione
possa aver interessato 15 mila persone.
L'alta suscettibilità all'infezione tra i giovani adulti è stata
confermata anche da indagini sierologiche effettuate sugli immigrati
in Italia e può essere spiegata dalle gravi carenze segnalate nelle
pratiche di vaccinazione intraprese prima del 1980, dovute principalmente
ad una cattiva conservazione dei vaccini. L'agente responsabile
di questa epidemia fu isolato in 74 pazienti ed identificato come
un virus selvaggio di tipo 1; l'analisi sequenziale del genoma ha
mostrato una omologia del 95% con un ceppo isolato in Pakistan nel
1995. Il controllo dell'epidemia è stato raggiunto grazie a due
sessioni di vaccinazione di massa con vaccino orale trivalente,
che furono rivolte a tutta le persone di età inferiore a 50 anni
raggiungendo circa l'85% di questa popolazione.
Questi dati sottolineano che l'assenza di casi per molti anni non
esclude l'esistenza di gruppi di persone suscettibili all'interno
della popolazione ed il pericolo rappresentato dall'importazione
di poliovirus selvaggio nelle nazioni europee; rimarcano inoltre
l'importanza del mantenimento della catena del freddo per la distribuzione
di un vaccino efficace e l'efficacia della campagna nazionale di
vaccinazione per il controllo dell'epidemia.
Poliomielite
- Olanda 1992-1993
L'epidemia di poliomielite
insorta in Olanda tra il settembre 1992 ed il febbraio 1993, si
manifestò, come quella avvenuta nella stessa nazione nel 1978, in
una comunità geograficamente e socialmente chiusa, che rifiutava
le vaccinazioni per motivi religiosi. L'epidemia coinvolse 71 persone
delle quali solo una non apparteneva alla comunità. I pazienti avevano
un'età che variava dai 10 giorni ai 61 anni (mediana a 18 anni),
2 di essi morirono e 59 rimasero paralizzati; nessuno era stato
vaccinato. L'agente causale identificato fu un poliovirus di tipo
3 il cui genoma, sottoposto ad analisi sequenziale, mostrò una notevole
somiglianza (96.7%) con un ceppo isolato in India nel 1992, facendo
supporre una probabile provenienza dal subcontinente indiano, anche
se la differenza genomica era troppo ampia per ritenere possibile
un'importazione diretta del virus in Olanda.
Le indagini condotte durante l'epidemia sia sulla popolazione che
sull'ambiente, hanno mostrato che la circolazione del virus selvaggio
era rimasta limitata all'interno delle comunità religiose colpite
e della ristretta area geografica dove queste erano stabilite. La
popolazione generale mostrava quindi di essere ben protetta nei
confronti della poliomielite e di difendere, grazie all'immunità
di gregge, anche gli individui suscettibili viventi al suo interno.
Considerato che nel 1978 la precedente epidemia scoppiata in Olanda
(110 casi, 1 morto, 80 paralisi permanenti) si era diffusa anche
in Canada (11 casi) e poi negli Stati Uniti (10 casi) a causa degli
stretti rapporti tra le comunità religiose olandesi e quelle canadesi
professanti la stessa fede, anche in Canada, presso un gruppo affiliato
a quello olandese si condusse un'indagine che portò all'isolamento
di un ceppo di poliovirus identico a quello ricontrato in Olanda
nel 47% delle persone testate. Fortunatamente in questa occasione
non è stato riportato alcun caso di paralisi poliomielitica, ma
la documentazione di un reingresso del poliovirus in America dopo
un periodo di 18 mesi di assenza da quel continente, mostra come
questo virus sia capace di riapparire anche in aree dove sembrava
scomparso.
Morbillo - Olanda
1999-2000
In Olanda la copertura vaccinale
contro il morbillo è mediamente alta (95%), ma nelle città nelle
quali è molto forte la presenza di una particolare comunità religiosa
contraria alle vaccinazioni, la copertura oscilla tra il 53 e il
90% (dunque una diffusione della vaccinazione a "macchia di
leopardo" che ricorda molto quella italiana).
L'epidemia è iniziata nell'aprile 1999 ed è terminata nel febbraio
2000; sono stati colpiti circa 3000 bambini, (età mediana 6 anni)
il 95% dei quali non era stato vaccinato, per scelta religiosa.
Eccone le conseguenze:
| Morti |
3
|
:un
bambino di 2 anni, uno di 3 e un ragazzo di 17 anni |
| Ospedalizzati
per encefalite |
5
|
|
| Ospedalizzati
per altre ragioni |
63
|
|
| Polmoniti |
130
|
|
| Otiti
medie |
170
|
|
| Polmoniti
e otiti medie |
26
|
|
| Altre
complicanze respiratorie |
56
|
|
| Altre
complicanze |
57
|
|
| Totale
casi con complicanze |
510
|
|
Quindi la letalità è risultata di
1/1000 e in un caso su sei si sono avute complicanze.
Morbillo - Irlanda
2000
In Irlanda, e soprattutto in una
zona di Dublino, si è sviluppata la peggiore epidemia di morbillo
degli ultimi sette anni in quel paese. Fino al 1992, le coperture
vaccinali contro il morbillo erano molto alte, ma in quegli anni
ci fu il cosiddetto "Caso Best" che in quel paese suscitò
molto scalpore: la Corte Suprema riconobbe il nesso di causalità
fra una grave encefalopatia di un adulto e la pregressa vaccinazione
antipertussica. Inoltre negli ultimi due anni, ha pure avuto molta
eco l'articolo pubblicato da Lancet che solleva allarmismo in merito
ai rapporti fra vaccinazione antimorbillosa ed autismo. Anche in
conseguenza di questi eventi si sono diffusi apatia e diffidenza
verso le vaccinazioni: l'Irlanda è oggi ben lontana dal raggiungere
la copertura vaccinale antimorbillosa del 95% raccomandata dal Governo,
con invece una media nazionale del 76% e oscillazioni geografiche
tra il 68 e l'86%. (Anche questa è dunque una condizione che riguarda
molte regioni italiane)
Sono stati registrati, fino alla metà del settembre 2000, 1220 casi,
che hanno colpito in gran parte bambini di età inferiore ai due
anni. Ci sono stati ben due decessi. L'epidemia non è al momento
sotto controllo, ma si sta diffondendo anche nel resto dell'Irlanda.
Rosolia - Grecia
1993
In Grecia, la vaccinazione dei nuovi
nati (maschi e femmine) è stata introdotta dalla metà degli anni
'70, ma senza una chiara e decisa strategia vaccinale nazionale.
Di conseguenza, la copertura vaccinale dei decenni successivi non
superò il 50% e la proporzione delle donne gravide suscettibili
alla rosolia aumentò gradualmente.
Nel corso del 1993 si sviluppò una forte epidemia rubeolica, con
un'incidenza negli adulti superiore a quella di qualsiasi epidemia
degli anni precedenti. Ne seguì la più grave epidemia di rosolia
congenita in Grecia dal 1950, con 25 casi confermati (pari a 24,6
casi per 100.000 nati vivi).
L'esperienza greca conferma che è necessario definire le politiche
di vaccinazione di massa ed applicarle in modo corretto. La vaccinazione
di un numero apparentemente elevato di persone (come ad esempio
il 50% dei nuovi nati) può risultare nella pratica nettamente insufficiente.
Occorre che anche i Paesi che hanno politiche vaccinali di massa
contro la rosolia mantengano molto elevate le coperture vaccinali.
Le notizie di eventi drammatici quali l'epidemia greca di rosolia
congenita devono essere ben ricordate, specie quando si assiste
a campagne contro le vaccinazioni non basate su alcuna evidenza
scientifica.
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