Anche se documenti antichi (5° secolo d.C.) contengono descrizioni cliniche di tetano, sono stati Carle e Rattone che per primi hanno provocato il tetano in animali iniettando loro pus proveniente da un caso di tetano umano fatale, nel 1884. Durante lo stesso anno, Nicolaier ha provocato tetano negli animali iniettando loro campioni di terra. Nel 1889, Kitasato ha isolato il microrganismo da un uomo deceduto, ha dimostrato che produceva malattia quando veniva iniettato in animali, e ha riferito che la tossina poteva essere neutralizzata da anticorpi specifici. Nel 1897, Nocard ha dimostrato l’effetto protettivo dell’antitossina trasferita passivamente, e l’immunizzazione passiva nell’uomo è stata usata durante la 1° Guerra mondiale. Il tossoide tetanico è stato descritto da Descombey nel 1924, e la sua efficacia come immunizzazione attiva è stata dimostrata nella 2° guerra mondiale.

Il Clostridium tetani è un bastoncino sottile, G+, anaerobio, che può diventare spora, assumendo l’aspetto di una bacchetta di tamburo. Il microrganismo è sensibile al calore e non può sopravvivere in presenza di ossigeno. Le spore, al contrario, sono molto resistenti al calore e ai comuni disinfettanti. Esse possono sopravvivere in autoclave a 121 °C per 10-15 minuti. Le spore sono anche relativamente resistenti al fenolo e agli altri agenti chimici. I bacilli sono ampiamente diffusi nel suolo e nella polvere delle strade e negli intestini e nelle feci di cavalli, pecore, bestiame, cani, gatti, topi, porcellini d’India e galline. Il suolo trattato con letame può essere altamente infetto. Nelle aree agricole, un numero significativo di persone adulte può ospitare il microrganismo. Le spore possono anche essere trovate sulle superfici cutanee e nell’eroina contaminata.

Il Clostridium tetani normalmente entra nel corpo attraverso una ferita. In presenza di condizioni anaerobiche le spore germinano. Le tossine, compresa la tetanospasmina, sono prodotte e diffuse attraverso il sangue e i vasi linfatici. Le tossine agiscono in siti diversi all’interno del sistema nervoso centrale, incluse le placche motrici periferiche, il midollo spinale, il cervello e il sistema nervoso simpatico. Le manifestazioni cliniche tipiche del tetano si manifestano quando la tossina del tetano interferisce con il rilascio dei neurotrasmettitori, bloccando gli impulsi inibitori. Questo porta alla contrazione dei muscoli agonisti e antagonisti e allo spasmo. Possono verificarsi convulsioni e può essere colpito il sistema nervoso autonomico.

Il periodo di incubazione varia da 3 giorni a 3 settimane, generalmente 8 giorni. Più distante è la sede della lesione dal sistema nervoso centrale, più lungo è il periodo di incubazione. Più corto è il periodo di incubazione, più alta è la possibilità di morte. Nel tetano neonatale i sintomi normalmente compaiono da 4 a 14 giorni dopo la nascita, in media circa dopo 7 giorni.

Sulla base della clinica sono state descritte tre forme di tetano.

Il tetano localizzato è una forma non comune della malattia, in cui i pazienti hanno contrazioni persistenti dei muscoli nella stessa area anatomica della lesione. Queste contrazioni possono persistere per molte settimane prima di diminuire gradualmente. Il tetano localizzato può precedere l’inizio del tetano generalizzato, ma generalmente è più lieve. Solo circa l’1% dei casi è fatale.

Il tetano cefalico è una rara forma della malattia che occasionalmente si manifesta con una otite media, in cui il C. tetani è presente nella flora dell’orecchio medio, o che fa seguito a lesioni della testa. C’è un coinvolgimento dei nervi cranici, specialmente nell’area del facciale.

Il più comune tipo (circa l’80%) dei casi di tetano riportato è il tetano generalizzato. La malattia normalmente si manifesta con un andamento discendente. Il primo segno è il trisma, seguito da rigidità del collo, difficoltà a deglutire e rigidità dei muscoli addominali. Altri sintomi includono un aumento di temperatura di 2-4 °C sopra il normale, sudorazione, ipertensione e episodi di tachicardia. Gli spasmi possono comparire con frequenza e durare parecchi minuti. Gli spasmi continuano per 3-4 settimane. La guarigione completa può richiedere mesi.

Il tetano neonatale è una forma generalizzata di tetano che interessa i neonati. Il tetano neonatale si verifica nei neonati in assenza di immunità materna protettiva. Normalmente si verifica attraverso l’infezione del cordone ombelicale non cicatrizzato, in particolare quando il cordone viene tagliato con uno strumento non sterile. Il tetano neonatale è comune in alcuni Paesi in via di sviluppo ma non è segnalato da molti anni in Italia.

Il laringospasmo e/o lo spasmo dei muscoli della respirazione conducono a interferenza con la respirazione.

Fratture della colonna o delle ossa lunghe possono essere causate da contrazioni sostenute e da convulsioni.

L’iperattività del sistema nervoso autonomico può portare a ipertensione e/o ad anomalie del ritmo cardiaco.

Le infezioni nosocomiali sono comuni a causa della prolungata ospedalizzazione. Sono infezioni secondarie, che possono includere sepsi da cateteri a dimora, polmoniti nosocomiali e ulcere da decubito.

L’embolia polmonare è un problema, particolarmente in persone dedite a droghe e in pazienti anziani.

La polmonite da aspirazione è una complicanza tardiva comune del tetano, trovandosi nel 50-70% dei casi autoptici.

Morte.

Approssimativamente il 30% dei casi riportati è fatale. In Italia la maggior parte dei decessi avviene in persone con più di 50 anni di età. In circa il 20% dei decessi per tetano non viene identificata nessuna chiara patologia e il decesso viene attribuito agli effetti diretti della tossina tetanica. Naturalmente normalmente passano parecchie settimane, con graduale declino nel tempo.

L’avere contratto il tetano, malattia legata dall’estrema tossicità della tossina, non conferisce immunità. I pazienti che sopravvivono alla malattia dovrebbero ricevere un ciclo completo di vaccino.

La profilassi antibiotica antitetano non è praticata e non è utile nel trattamento delle ferite; l’immunizzazione specifica gioca il ruolo più importante. La necessità di immunizzazione attiva, con o senza immunizzazione passiva, dipende dalle condizioni della ferita e dalla storia vaccinale del paziente (vedi schema).

Raramente si verificano casi di tetano in persone con un ciclo primario documentato di iniezioni di tossoide tetanico.

Si noti che persone con ferite che non sono né pulite né minori, e che hanno avuto 0-2 precedenti dosi di vaccino o che hanno una storia incerta di dosi precedenti, hanno necessità sia di immunoglobuline antitetaniche che di tossoide Td. Questo perché le precedenti dosi di tossoide non inducono immunità, ma semplicemente sensibilizzano l’organismo. Le immunoglobuline antitetano forniscono una immunità temporanea fornendo direttamente antitossina. Questo assicura che livelli protettivi di antitossina siano raggiunti anche se la risposta immune dell’organismo non si è ancora creata.

Il tetano è una malattia diffusa in tutto il mondo, ma si incontra molto più frequentemente in regioni densamente popolate, in climi caldi e umidi con suolo ricco di materiale organico.

I microrganismi si trovano primariamente nel suolo e nell’intestino di animali e uomini.

Modalità di trasmissione

La trasmissione avviene primariamente attraverso ferite contaminate (visibili o inapparenti). La ferita può essere "maggiore" o "minore". Negli ultimi anni, comunque, una percentuale maggiore di casi ha avuto ferite minori, probabilmente perché è più probabile che ferite severe siano trattate correttamente. Il tetano può far seguito a chirurgia elettiva, ustioni, ferite da punture profonde, incidenti stradali, morsi di animali, aborti, gravidanza.

Il tetano non è contagioso da persona a persona. E’ la sola malattia prevenibile con vaccino a essere infettiva, ma non contagiosa.

In Italia l’incidenza di tetano si è progressivamente ridotta grazie alla diffusione della vaccinazione. Il numero massimo di casi, dal 1955, si è verificato nel 1965 con 800, negli ultimi anni i casi sono stati circa 100.

Attualmente i casi di tetano notificati riguardano i soggetti di età avanzata mai precedentemente vaccinati ( 97 % dei casi ) o per aver eseguito un ciclo incompleto ( 3 %). La fascia di età maggiormente colpita è quella tra i 65-69 anni per quanto riguarda il sesso maschile e 80-84 per il sesso femminile.

L’indagine ICONA condotta nel 1998 e riferita alla coorte di nati nel 1996 ha permesso di stimare una copertura vaccinale media in Italia del 94.8 % con una minimo di 88.6% in Campania e un massimo del 100% in Val d’Aosta.

Caratteristiche

Si è dimostrato che il tossoide tetanico è sicuro è utile da quando Descombey per primo ha riferito la sua produzione nel 1924. La immunizzazione con tossoide tetanico è stata usata su larga scala nelle forze armate durante la 2° Guerra mondiale. I casi di tetano in questa popolazione sono passati da 70 nella 1° Guerra mondiale (13,4/100000 feriti) a 12 nella 2° Guerra mondiale (0,44/100000 feriti). Di questi 12 casi, metà non avevano ricevuto dosi di vaccino antitetanico. Il tossoide è standardizzato per la potenza in tests. Talora, la potenza è erroneamente confusa con le Lf units, che sono una misura della quantità di tossoide, non della sua potency nell’indurre protezione.

Ci sono due tipi di tossoide disponibile, i tossoidi adsorbiti e i tossoidi fluidi. Anche se il tasso di sieroconversione è circa uguale, il tossoide adsorbito è preferibile perché la risposta verso l’antitossina raggiunge titoli più alti e dura più a lungo. Non c’è virtualmente alcuna ragione di usare il tossoide tetanico come un antigene singolo per la protezione.

Invece il tossoide tetanico dovrebbe essere dato in combinazione con il tossoide difterico, dato che un richiamo periodico è necessario per entrambi gli antigeni. Persone di 7 anni di età o più vecchie dovrebbero ricevere Td (tipo adulto); bambini di età minore di 7 anni dovrebbero ricevere DTaP, DTP o DT.

Dopo un ciclo primario di tre dosi correttamente intervallate di tossoide tetanico in persone di età maggiore o uguale a 7 anni, in pratica tutti i riceventi raggiungono livelli di antitossina considerevolmente maggiori del livello protettivo minimo di 0,01 IU/ml.

L’efficacia del tossoide non è mai stata studiata in un trial vaccinale.

Può essere dedotto dai livelli protettivi di antitossina che un ciclo completo di tossoide ha un’efficacia clinica virtualmente del 100%; casi di tetano capitati in persone completamente immunizzate la cui ultima dose era entro gli ultimi 10 anni sono estremamente rare. A seguito di un ciclo primario correttamente somministrato, virtualmente una persona sviluppa un livello protettivo di antitossina. I livelli di antitossina diminuiscono nel tempo. Mentre alcune persone possono essere protette per tutta la vita, la maggior parte delle persone ha livelli di antitossina che si avvicinano al livello protettivo minimo 10 anni dopo l’ultima dose. Di conseguenza, richiami di routine sono raccomandati ogni 10 anni. In una piccola percentuale di individui, i livelli di antitossina scendono al di sotto del livello protettivo minimo prima che siano passati 10 anni. Per assicurare livelli protettivi adeguati di antitossina in individui con una ferita non pulita e non minore, un richiamo è raccomandato per queste persone se sono passati più di 5 anni dalla loro ultima dose (vedi trattamento delle ferite).

La vaccinazione di base del tetano, normalmente con vaccino combinato DTaP o DTP, è raccomandata per tutte le persone di età di almeno 6 settimane, ma meno di 7 anni, per le quali il vaccino non sia controindicato. La scheda per la vaccinazione raccomandata di routine richiede dosi a 3°, 5° e 11°-12° mese di età. Se un bambino ha una controindicazione valida al vaccino antipertosse, per completare il ciclo vaccinale dovrebbe essere usato il vaccino DT pediatrico. Un minimo di 4 settimane (tipicamente 6-8 settimane) dovrebbe separare la prima e la seconda dose di tossoide tetanico. La terza dose del ciclo primario di base dovrebbe essere somministrata non meno di 4 mesi dopo la seconda dose.

Il Td, che contiene solo un terzo di tossoide difterico rispetto alle altre preparazioni contenenti tossoide difterico, è il vaccino di scelta per la vaccinazione di routine di tutte le persone dai 7 anni in su, dato che le reazioni locali avverse da dosi maggiori di tossoide difterico sono più comuni nei bimbi più grandi e negli adulti. Tre dosi costituiscono un ciclo primario di Td. Le prime due dosi sono separate da un minimo di quattro settimane, con la terza dose data 6-12 mesi dopo la seconda. A causa del diminuire dei titoli di antitossina, la maggior parte degli individui ha livelli di antitossina al di sotto dei livelli ottimali, 10 anni dopo l'ultima dose di DTaP, DTP o DT o Td. Ne consegue che dosi aggiuntive di richiamo di tossoide tetanico e difterico (sotto forma di Td) sono richieste ogni 10 anni per mantenere titoli di antitossina protettivi.

Richiami più frequenti non sono indicati e sono stati riferiti dare una aumentata incidenza e una aumentata severità di reazioni locali avverse.

In alcuni Paesi ( es. Gran Bretagna ) sono stati introdotti calendari di vaccinazione che non prevedono la esecuzione di dosi di richiamo decennali ma solo la esecuzione di una dose di richiamo negli anziani ( 60 – 65 anni). Questa scelta si è basata su analisi costi benefici che, tenendo conto anche dei pur rari eventi avversi alla vaccinazione, evidenziano una scarsa efficacia, nel prevenire casi di tetano aggiuntivi, della strategia che offre richiamo decennali rispetto alla strategia che prevede la esecuzione di una sola dose di richiamo nell’anziano.

 REAZIONI LOCALI E VACCINAZIONI

Reazioni locali avverse (per esempio eritema, indurimento, dolore nel sito di iniezione) sono comuni, ma sono normalmente autolimitantesi e non richiedono alcuna terapia. Un nodulo può essere palpato nel sito di iniezione di prodotti adsorbiti, per parecchie settimane. Nel sito di iniezione sono stati riferiti ascessi. Febbre e altri sintomi sistemici non sono comuni. Reazioni locali esagerate (simil Arthus) sono occasionalmente riferite a seguito di vaccini contenenti tetano. Queste non usuali reazioni si presentano come tumefazioni dolorose estese dalla spalla al gomito. Esse generalmente iniziano da 2 a 8 ore dopo l'iniezione e sono riferite più spesso in adulti, particolarmente quelli che hanno ricevuto dosi frequenti di tossoide tetanico. Le persone che esperimentano queste severe reazioni usualmente hanno livelli di antitossina tetanica nel siero molto alti; a queste persone non dovrebbero essere somministrate ulteriori dosi di richiamo di Td di routine o di emergenza, più frequentemente che ogni 10 anni.

Reazioni locali di ipersensibilità meno severe possono capitare in persone che hanno avuto in precedenza più richiami.

Reazioni sistemiche severe come un'orticaria generalizzata, anafilassi o complicazioni neurologiche sono state riscontrate dopo la vaccinazione con tossoide tetanico. Pochi casi di neuropatia periferica e di sindrome di Guillain Barrè sono stati riportati a seguito di somministrazioni di tossoide tetanico. A seguito di una recente review, l'Istituto di Medicina ha concluso che le evidenze disponibili sono a favore di una reazione causale tra tossoide tetanico e neurite brachiale e GBS, anche se queste reazioni sono molto rare.

Una reazione allergica severa (distress respiratorio acuto o collasso) che abbia fatto seguito a una precedente dose di tossoide tetanico è una controindicazione per ricevere tossoide tetanico. Se una reazione generalizzata è sospettata di rappresentare una allergia, può essere utile far eseguire al soggetto teste cutanei appropriati prima di escludere la vaccinazione con tossoide tetanico.

Una malattia acuta moderata o severa è motivo per rinviare la vaccinazione di routine, ma una malattia minore non lo è. Se esiste una controindicazione a usare preparazioni contenenti tossoide tetanico, l'immunizzazione passiva con immunoglobuline tetaniche dovrebbe essere presa in considerazione ogniqualvolta si verificasse una lesione (injury) piuttosto che una ferita (wound) minore pulita.

I vaccini DTP, DT (pediatrico), Td, DTP/Hib, DTaP , e tossoide tetanico dovrebbero essere mantenuti a 2-8 °C. Il vaccino può essere tenuto fuori del frigo fino a 4 giorni, ma dovrebbe essere refrigerato immediatamente quando arriva. Il congelamento riduce la potency della componente tetanica.