BMJ VOLUME 320 22 JANUARY 2000 WWW.bmj.com
Educazione e dibattito
Preoccupazioni
riguardo alle vaccinazioni
Helen Bedford, David Elliman
Le
vaccinazioni contro le malattie infettive probabilmente hanno salvato più vite
di qualsiasi altro intervento di sanità pubblica, esclusa l’introduzione
dell’acqua potabile. Sebbene altri fattori siano stati importanti, senza la
vaccinazione non sarebbe stato possibile eradicare il vaiolo; l’eliminazione
della polio selvaggia dall’emisfero occidentale è in gran parte dovuta alla
vaccinazione; e la notevole riduzione delle infezioni da Haemophilus influenzae
di tipo b, della difterite, della pertosse e del morbillo costituiscono altri
esempi dell’importanza delle vaccinazioni.
Nonostante,
o forse a causa del successo del programma vaccinale nel Regno Unito, una
minoranza di genitori ha sollevato dubbi sull’opportunità di vaccinare i propri
figli, in particolare contro morbillo, parotite e rosolia. Questa posizione non
solo mette a rischio i figli di queste persone, ma se un numero considerevole
di bambini non venisse vaccinato, metterebbe a rischio la popolazione generale.
In quest’articolo si suggerisce in che modo il personale sanitario, in
particolare quello impegnato nella prevenzione, può rispondere agli interrogativi
dei genitori.
Metodi
Il
nostro approccio si basa su indagini che mostrano i motivi del rifiuto
vaccinale, su libri, su articoli scritti da anti-vaccinatori, e sull’esperienza
personale accumulata dialogando con migliaia di genitori. Le informazioni
utilizzate per rispondere alle domande dei genitori (riquadro 1) sono basate
sull’ampia conoscenza sia della letteratura “tradizionale” Il nostro approccio
si basa su indagini che mostrano i motivi del rifiuto vaccinale, su libri, che
di quella “alternativa”.
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Riquadro 1: Obiezioni dei genitori alle
vaccinazioni e risposte a tali obiezioni
La malattia non è grave
La malattia è rara
Malattie come il morbillo, la difterite e la
polio sono diffuse in popolazioni non vaccinate e si diffondono facilmente
in tutto il mondo
Il vaccino non è efficace
Prima della loro immissione in commercio tutti i
vaccini vengono sottoposti a studi rigorosi che ne dimostrano l’efficacia
Il vaccino non è sicuro
Prima della loro immissione in commercio tutti i
vaccini vengono testati per accertarne la sicurezza, dopodichè vengono
monitorati continuamente
Altri metodi di prevenzione delle
malattie, come l’omeopatia, sono migliori delle vaccinazioni
La Facoltà di Omeopatia sostiene l’uso dei
vaccini tradizionali. Non vi sono dimostrazioni che i vaccini omeopatici
conferiscano protezione a lungo o breve termine
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Importanza delle malattie
Secondo
un film d’informazione governativo, prima dell’introduzione del vaccino contro
la difterite nel 1940, ogni 15 minuti un bambino contraeva la difterite e ogni
5 ore uno ne moriva. Dal 1970 sono state registrate solo nove morti per
difterite, l’ultima in un bambino non vaccinato nel 1994. Il morbillo ha ucciso
250.000 bambini in Inghilterra e Galles in questo secolo, tuttavia queste morti
ora sono rare nel Regno Unito. Se il miglioramento degli standards di vita ha
ridotto la mortalità per malattie infettive, anche le vaccinazioni hanno
giocato un importante ruolo nella riduzione della loro incidenza (tabella 1).
Paradossalmente, il successo dei programmi di vaccinazione fa sì che molti
genitori ed operatori sanitari non abbiano conosciuto molte delle malattie che
si prevengono con le vaccinazioni ed in tal modo non si rendano conto dei danni
che queste possono causare. Per esempio, alcuni considerano il morbillo una
malattia innocua, altri ritengono che possa addirittura rafforzare il sistema
immunitario del bambino, eppure delle 270 persone che sono morte di morbillo
tra il 1970 ed il 1983, 144 (53%) erano bambini sani, senza malattie
predisponenti.
Tabella 1 Riduzione
della letalità e dell’incidenza delle malattie dopo l’introduzione delle
vaccinazioni
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Ultimi anni prima della
vaccinazione
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Dopo la vaccinazione
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Anno Morti N° di casi
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Anno Morti N° di casi
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Malattia
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Difterite
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1939 2133 47061
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1996 0 12
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Tetano
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1960 32 +
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1996 0 8
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Pertosse
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1956 92 92410
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1996 2 2387
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Meningite da Hib
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1991 22 417
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1996 0 38
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Morbillo
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1967 99 460407
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1996 0 5613
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Tubercolosi
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1952 10590 48093
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1996 420 5859
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Sindrome da rosolia
congenita
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1971 - 162
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1996 - 21
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Efficacia dei vaccini
Molti
genitori sostengono che alcune malattie infettive fossero già in declino prima
che venisse introdotto il rispettivo vaccino e che questo dimostri che la vaccinazione
non ha avuto alcuna influenza. Prima che un vaccino venga introdotto sul
mercato viene sottoposto a prove che ne assicurino una significativa efficacia.
Le prove condotte su tutti i vaccini pediatrici attualmente in uso hanno
dimostrato che essi sono altamente efficaci (riquadro 2). Prima
dell’introduzione del vaccino contro la pertosse, gli studi hanno dimostrato
che conferiva un elevato grado di protezione. Più recentemente altre prove
hanno confermato la sua elevata efficacia. Sebbene la protezione nei confronti
dell’infezione non sia del 100%, i sintomi ed i segni della malattia in un
bambino che abbia completato il ciclo vaccinale di tre dosi con vaccino a
cellule intere utilizzato nel Regno Unito sono quasi sempre più lievi rispetto
a quelli che si evidenziano in un bambino non vaccinato.
Numerose
epidemie si sono verificate in popolazioni non immunizzate, ma che versavano in
buone condizioni di salute – per esempio, negli ultimi 25 anni due epidemie di
polio paralitica si sono avute in una comunità religiosa non vaccinata in
Olanda. In nessuno dei due casi la malattia è fuoriuscita dalla comunità. Gli
Amish ed altri gruppi religiosi che rifiutano le vaccinazioni hanno quindi
avuto un numero sproporzionatamente elevato di casi di pertosse, morbillo e
rosolia congenita.
Alcune
epidemie, in particolar modo morbillo e pertosse, si sono verificate in
popolazioni altamente immunizzate. Quando una larga percentuale di casi si
verifica in soggetti precedentemente vaccinati, spesso questa viene addotta come
prova dell’inefficacia del vaccino. Persino se una larga percentuale della
popolazione generale è stata vaccinata, a meno che il vaccino sia efficace al
100%, una gran parte dei bambini colpiti risulterà vaccinata. Il numero di
bambini infetti vaccinati e quello di bambini infetti non vaccinati in queste
epidemie dimostra inevitabilmente che questi vaccini hanno un’elevata efficacia
– per esempio, in un’epidemia di morbillo a Quebec City nel 1989 tra 62
fratelli di bambini con morbillo che svilupparono essi stessi la malattia, 41
(66%) erano vaccinati. Questo porterebbe a supporre che il vaccino non fosse
efficace, ma dei 17 fratelli non vaccinati, tutti (100%) svilupparono il
morbillo, mentre solo 41 di 441 (9%) fratelli vaccinati si ammalarono. Questo
dà un’efficacia vaccinale del 91%. Se nessuno dei bambini fosse stato
vaccinato, si sarebbero verificati altri 400 casi.
E’
importante sottolineare che non tutte le preparazioni di vaccini sono
identiche. Sebbene vi siano piccole variazioni nei vaccini contro il morbillo
utilizzati nei paesi sviluppati, l’efficacia di differenti vaccini contro la
pertosse varia di molto. Recenti studi hanno dimostrato che un tipo di vaccino
contro la pertosse aveva un’efficacia del 35-40%, mentre i due tipi utilizzati
nel Regno Unito avevano un’efficacia di oltre il 90%. Il vaccino antiparotitico
Jeryl Lynn usato nel Regno Unito ha un’efficacia di oltre il 90%, mentre uno
studio recente ha dimostrato che il ceppo Rubini non conferisce protezione.
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Riquadro 2: Efficacia dei vaccini utilizzati
routinariamente*
Difterite: 87% - 96%
Tetano: > 90%
Pertosse: 35% - 96%
Studi recenti hanno
dimostrato che il vaccino contro la pertosse utilizzato attualmente nel
Regno Unito ha un’efficacia superiore al 90%
Haemophilus influenzae di tipo b (vaccino coniugato): 94% -
100%
Il vaccino coniugato al tossoide
difterico (non utilizzato nel Regno Unito o negli Stati Uniti) potrebbe
avere una minore efficacia in alcune popolazioni
Polio orale: 90% - 100%
Il vaccino antipolio orale
sembra essere meno immunogeno nei paesi in via di sviluppo
Morbillo: 90% - 95%
Parotite: 90% - 98%
Il vaccino con ceppo virale
Rubini ha minor efficacia, infatti uno studio collettivo ha dimostrato che
esso non è dotato di efficacia protettiva
Rosolia: > 95%
BCG (Bacillo di Calmette-Guerin): 0% - 80%
Negli scolari inglesi è stata
valutata un’efficacia di circa l’80%, mentre uno studio condotto sugli
scolari della Georgia negli Stati Uniti non ha mostrato effetto protettivo
* E’ stata riportato un ampio
range di efficacia, in rapporto al vaccino, alle condizioni di utilizzo, al
gruppo bersaglio
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Sicurezza dei vaccini
Poiché
molte delle malattie prevenibili con le vaccinazioni oggi non sono comuni, i
genitori hanno scarsa esperienza della malattia e così i potenziali effetti
collaterali, per quanto lievi, assumono un’importanza sproporzionata. Molte affezioni
che compaiono nella prima infanzia, come l’autismo, le convulsioni, la sindrome
da morte improvvisa del lattante, non hanno cause note. Poiché i bambini
vengono vaccinati nel periodo in cui questi stessi problemi si possono
manifestare per la prima volta, è inevitabile che la loro comparsa segua le
vaccinazioni. Questo può portare ad affermare che le vaccinazioni hanno causato
il problema.
Il
terrore conseguente alla pubblicazione dell’errata teoria che il vaccino contro
la pertosse fosse una causa importante di danni cerebrali è un esempio di cosa
possa succedere quando ricerche in fase preliminare vengono rese pubbliche.
Alcuni bambini sono morti inutilmente poiché i loro genitori si sono rifiutati
di vaccinarli. Un altro esempio è l’attuale controversia sul vaccino contro
morbillo-parotite-rosolia e l’autismo ed i problemi intestinali. Questa
questione si basa in gran parte su una pubblicazione nella quale gli autori
stessi affermano di non aver trovato un nesso tra l’autismo ed il vaccino.
Nonostante ciò, uno degli autori invitava i genitori ad acconsentire solo alla somministrazione al loro bambino di un
antigene alla volta, ciascuno ad una distanza di almeno un anno dall’altro.
Questa posizione minoritaria ha avuto un’eccessiva pubblicità, dando
l’impressione che una parte importante dell’opinione medica condividesse tali
vedute. Titoli sensazionali sui giornali e servizi di cronaca in programmi
televisivi hanno dato alla teoria un’inopportuna importanza, e non deve
sorprendere che conseguentemente si è ridotta
la somministrazione di vaccini contro morbillo-parotite-rosolia. Per far
fronte a questo è necessario spiegare ai genitori il perché lo studio è viziato
e sottolineare che non vi sono evidenze di un legame tra vaccino ed autismo. La
metodologia dello studio era tale da non poter dimostrare un nesso tra vaccino
ed autismo. Dati più recenti sull’autismo provenienti da numerosi paesi, per
esempio la Svezia, non dimostrano l’esistenza di questo legame. In Finlandia,
il follow-up di bambini che hanno manifestato diarrea dopo la vaccinazione
contro morbillo-parotite-rosolia hanno dimostrato che nessuno di loro ha
sviluppato autismo ed i sintomi intestinali sono durati al massimo sei
settimane. Uno studio recente condotto a nord di Londra ha dimostrato in
maniera rigorosa l’assenza di nesso tra autismo e vaccino contro
morbillo-parotite-rosolia.
Come
per ogni farmaco, il monitoraggio della sicurezza continua anche dopo
l’introduzione in commercio del vaccino. Le denuncie di ogni sospetto evento
avverso sono notificate al Comitato per la Sicurezza dei Medicinali usando il
sistema a “carta gialla”. Come per tutti i sistemi passivi, il maggior problema
è la sottonotifica e, nella migliore delle ipotesi, esso può servire solo ad
eliminare possibili argomentazioni per ulteriori ricerche. Studi che incrociano
le ammissioni in ospedale con il registro delle vaccinazioni sono stati
utilizzati per verificare le relazioni tra condizioni specifiche e le
vaccinazioni stesse. In tal modo può essere determinata la reale incidenza
delle reazioni avverse (tabella 2). Questo sistema è di gran lunga superiore a
quello “a carta gialla”.
Altre
osservazioni che sono state avanzate comprendono i possibili effetti a lungo
termine come l’asma ed il sovraccarico o il danno al sistema immunitario
immaturo. Dopo la nascita, i neonati sono costantemente esposti ad antigeni. Il
numero di antigeni contenuti nei vaccini, persino in quelli combinati, è
piccolo rispetto al numero di antigeni con cui si viene a contatto ogni giorno.
Somministrando un vaccino – cioè una dose di antigene attentamente controllata
– questo contatto viene notevolmente mitigato. Uno studio controllato
randomizzato a doppio cieco nel quale ad alcuni bambini è stato somministrato
vaccino contro difterite-tetano-pertosse e ad altri bambini vaccino contro
difterite e tetano, non ha dimostrato differenze nella proporzione di bambini
con sibili, rash pruriginoso o starnuti a due anni e mezzo di età. Questi
bambini saranno rivisti quando avranno
sette anni.
Tabella 2 Esempi specifici di reazioni avverse alle vaccinazioni
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Vaccino
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Reazioni avverse alla vaccinazione
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Tasso nei vaccinati
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Pertosse
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Convulsioni
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1 in 12500*
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MPR
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Convulsioni
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1 in 3000
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MPR
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Trombocitopenia
idiopatica
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1 in 29000
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*si riferisce al periodo in cui si è passati alla
somministrazione dell’ultima dose a 4 mesi, anziché a 10 mesi: il rischio di
convulsioni a 4 mesi è solo il 25% del rischio a 10 mesi
Controindicazioni ai vaccini
Ci
sono pochi motivi che impongono di non vaccinare un bambino. Le controindicazioni
sono rare (riquadro 3) e la maggior parte dei bambini per i quali esiste una
controindicazione reale e permanente è seguita da un pediatra. Quando un
bambino ha avuto una reazione ad un vaccino sufficientemente severa da
controindicare la somministrazione delle dosi successive, questo dovrebbe
essere notificato al Comitato per la Sicurezza dei Medicinali. Sfortunatamente,
numerose false controindicazioni (riquadro 4) si sono fatte strada nel corso
degli anni e questo ha impedito ad alcuni bambini di essere vaccinati.
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Riquadro 3: Controindicazioni alle
vaccinazioni
A tutti i vaccini
- Malattie acute febbrili (rimandare)
- Reazione severa a precedenti somministrazioni o
a costituenti del vaccino
Pertosse
- Disturbi neurologici evolutivi: questi bambini
dovrebbero sempre essere seguiti dal pediatra ed i vaccini dovrebbero
essere somministrati una volta che la condizione si è stabilizzata
Tutti i vaccini vivi
- Gravidanza
- Immunosoppressione: questi bambini dovrebbero
sempre essere seguiti dal pediatra
BCG
- Precedente
BCG con cicatrice
- Test
tubercolinico positivo
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Riquadro 4: False controindicazioni alle
vaccinazioni
- Ha già avuto la malattia (applicabile solo al
vaccino BCG)
- Storia personale o familiare di atopia
- Storia personale o familiare di epilessia
- Affezioni minori alle alte vie respiratorie al
momento della vaccinazione
- Reazione significativa ad altri vaccini
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Alternative alla vaccinazione
Alcuni
genitori credono che vi siano modalità per proteggere un bambino dalle
infezioni che funzionino altrettanto bene dei vaccini, una delle più comuni è
l’omeopatia. Non vi sono dimostrazioni che l’omeopatia possa prevenire le
infezioni che sono prevenibili con le vaccinazioni, o che possa ridurre la
gravità delle malattie. La Facoltà di Omeopatia sa bene queste cose e
raccomanda l’uso dei vaccini convenzionali. Hahnemann, il fondatore
dell’omeopatia, fu un sostenitore della vaccinazione antivaiolosa.
Conclusioni
Un’evidenza
schiacciante mostra i benefici e la sicurezza dei vaccini pediatrici di
routine. Molti genitori, comunque, si preoccupano dei rischi di alcuni vaccini.
Sebbene queste preoccupazioni non siano fondate, si tratta di dubbi leciti che
dovrebbero essere discussi con serietà e partecipazione. Gli operatori sanitari
hanno la responsabilità di fornire ai genitori precise informazioni sulle quali
basare le proprie scelte.
