La posizione dell’OMS
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), attraverso
il suo Global Programme for Vaccines and immunization (GPV), fornisce già
informazioni e raccomandazioni sui vaccini compresi nel programma Expanded
Programme on Immunization (EPI). In accordo con il suo mandato globale, il GPV
sta ora assumendo un ruolo più esteso in questo campo e pubblica una serie di
note informative regolarmente aggiornate su altri vaccini e combinazioni di
vaccini contro malattie che hanno un impatto sulla sanità pubblica
internazionale. Queste note informative riguardano in primo luogo l’uso dei
vaccini nei programmi di immunizzazione su larga scala; la vaccinazione
indirizzata alla protezione individuale, come quella che si pratica
essenzialmente nel settore privato, può giovare ai programmi nazionali ma non è
enfatizzata in questo documento. Le note informative sintetizzano le
informazioni generali essenziali sulle malattie e i rispettivi vaccini e
concludono con la posizione dell’OMS sul loro uso in un contesto globale. Le
note informative sono state rivisitate da un numero di esperti interni ed
esterni all’OMS e sono destinate principalmente ai responsabili nazionali di
sanità pubblica o ai manager dei programmi di vaccinazione. Tuttavia, le note
informative possono anche essere di interesse per le agenzie internazionali di
finanziamento, per i produttori di vaccini, per la comunità medica e per i
media scientifici.
Sommario e conclusioni
Ovunque siano stati
condotti degli studi, l’Haemophilus
influenzae di tipo b (Hib) si è dimostrata un’importante causa di meningite
e polmonite batterica nei bambini. Sebbene siano disponibili pochi dati
d’incidenza calcolati su popolazioni limitate per la maggior parte degli stati
dell’Asia e dei nuovi Stati indipendenti, si considera che l’Hib determini in tutto
il mondo almeno tre milioni di casi di malattie gravi e centinaia di migliaia
di decessi ogni anno. Le principali manifestazioni cliniche dell’infezione da
Hib, polmonite e meningite, si manifestano principalmente in bambini sotto i
cinque anni d’età, soprattutto neonati. Attualmente troviamo sul mercato
diversi vaccini contro l’Hib, tutti di tipo coniugato. Questi vaccini hanno
mostrato efficacia protettiva nella prima infanzia. Il vaccino contro l’Hib è
attualmente utilizzato all’interno dei normali programmi di vaccinazione
dell’infanzia in più di venti Paesi tra cui il Canada, gli Stati Uniti
d’America, l’Australia, la Nuova Zelanda e molti Paesi dell’Europa Occidentale
e hanno dimostrato essere altamente efficaci e virtualmente privi di seri effetti
collaterali. Inoltre, gli ottimi risultati degli studi effettuati o
dell’introduzione a livello nazionale del vaccino in Cile, Uruguay e Gambia,
dimostrano che il vaccino coniugato contro l’Hib è efficace anche nei Paesi in
via di sviluppo. Poiché questi vaccini riducono sensibilmente anche i portatori
nasofaringei del microrganismo, attraverso la vaccinazione si raggiunge anche
un’immunità di gregge.
Alla luce
della dimostrata sicurezza ed efficacia dei vaccini coniugati contro l’Hib, il
vaccino dovrebbe essere introdotto nei normali programmi di vaccinazione per
l’infanzia, nel rispetto delle possibilità e priorità di ciascun Paese.
Nelle regioni
ove non sia conosciuta la diffusione delle malattie sostenute dall’Hib,
bisognerebbe cercare di valutare la dimensione del problema.
Considerazioni generali
Aspetti di sanità pubblica
Si calcola che l’Hib determini almeno 3 milioni di casi
di malattia grave e 400000-700000 morti ogni anno tra i bambini. Il peso della
malattia è più elevato tra i 4 e i 18 mesi d’età, raramente si verifica sotto i
tre mesi e dopo i 6 anni d’età. Sia nei Paesi sviluppati, che in quelli in via
di sviluppo, l’Hib è la causa principale di meningiti batteriche non epidemiche
in questo gruppo d’età ed è spesso associato a gravi sequele neurologiche,
nonostante tempestivi e adeguati trattamenti antibiotici. Nei Paesi
economicamente più sviluppati la meningite rappresenta la principale malattia
invasiva da Hib, mentre nei Paesi in via di sviluppo l’infezione respiratoria
acuta ha un peso addirittura superiore, con i 2-3 milioni di casi di polmonite
che si verificano ogni anno. Altre importanti, anche se meno frequenti,
manifestazioni dell’infezione da Hib sono l’epiglottite, l’osteomielite,
l’artrite settica e la setticemia.
In seguito all’introduzione dei vaccini coniugati contro
l’Hib nei programmi vaccinali dell’infanzia dagli anni ‘90, la circolazione
dell’Hib si è interrotta nell’Europa Occidentale, negli Stati Uniti, in
Australia e in Nuova Zelanda.
L’agente patogeno
L’H. influenzae
è un batterio gram-negativo. Le infezioni più gravi sono normalmente causate da
ceppi portatori di un polisaccaride capsulare. Tra i 6 tipi capsulati, il tipo
b (Hib) determina quasi tutte le infezioni sistemiche. Questo polisaccaride è
un polimero di D-ribosio-ribitol-fosfato (PRP) ed è un fattore essenziale di
virulenza. Oltre il 15% dei bambini di popolazioni non immunizzate può ospitare
l’Hib nel suo nasofaringe. Ad ogni modo, solo una parte di coloro che ospitano
il microrganismo potrà sviluppare successivamente la malattia clinica. La
trasmissione dell’Hib avviene attraverso goccioline emesse dai portatori e
quindi i portatori asintomatici sono importanti diffusori del batterio. I ceppi
non capsulati che vengono più frequentemente isolati dalle secrezioni
naso-faringee sono per lo più associati a infezioni delle mucose, come
bronchiti e otiti.
I mezzi per coltivare l’Hib e identificare il
polisaccaride capsulare con metodi immunologici si possono trovare in
laboratori avanzati di microbiologia clinica, ma non sono facilmente
disponibili in tutto il mondo.
Risposta immunitaria
Nei bambini più grandi e negli adulti il polisaccaride
dell’Hib induce la produzione di anticorpi battericidi. Tuttavia questo
polisaccaride non induce livelli protettivi di anticorpi in bambini che abbiano
meno di 18 mesi d’età. Inoltre non determina memoria immunologica e di
conseguenza una successiva esposizione al polisaccaride non induce la risposta
secondaria. Per questi motivi, è stata creata una nuova generazione di vaccini ottenuti
coniugando un antigene proteico T-dipendente al polisaccaride dell’Hib. Questi
vaccini coniugati non solo producono anticorpi circolanti protettivi e memoria
immunologica nel neonato, ma riducono anche la colonizzazione nasofaringea da
parte dell’Hib. Si ottiene così un’immunità di gregge attraverso la ridotta
trasmissione del microrganismo.
Giustificazione per il controllo vaccinale
Le malattie da Hib, in particolare la meningite e la
polmonite nei bambini piccoli, sono importanti problemi di sanità pubblica sia
nei Paesi sviluppati, sia in quelli in via di sviluppo. Nei Paesi sviluppati la
meningite è la manifestazione clinica più importante, mentre nei Paesi in via
di sviluppo è più frequente la polmonite. Comunque, a causa della difficoltà
della diagnosi eziologica, soprattutto per la polmonite, il peso reale delle
infezioni da Hib può essere evidenziato solo dalla riduzione delle incidenze di
meningite e polmonite in seguito all’introduzione della vaccinazione. Gli
antibiotici sono fondamentali per il trattamento, ma hanno un ruolo minore nel
controllo delle infezioni, e lo sviluppo di resistenze batteriche verso
qualcuno degli antibiotici più efficaci sottolinea l’importanza della
prevenzione. I vaccini sono l’unico strumento di sanità pubblica disponibile
per prevenire la gran parte delle malattie da Hib.
La sicurezza e l’efficacia dei vaccini coniugati contro
l’Hib sono chiaramente dimostrate nei Paesi sviluppati, dove è stata
documentata la rapida riduzione dell’incidenza delle malattie da Hib ovunque il
vaccino sia stato introdotto nei programmi vaccinali dell’infanzia. Inoltre,
numerosi studi hanno dimostrato un’elevata efficacia del vaccino verso le
patologie invasive in condizioni di elevata incidenza e nelle aree in via di
sviluppo, compresi studi in una popolazione di Indiani d’America negli Stati
Uniti, in Cile e in Gambia. Nello studio effettuato in Gambia, i neonati
vaccinati risultarono protetti nei confronti della polmonite da Hib documentata
laboratoristicamente e l’incidenza degli esami radiologici diagnosticanti una
polmonite si ridusse di circa il 20%.
Una serie di analisi costo-beneficio condotte nei Paesi
industrializzati ha sottolineato il valore dell’immunizzazione di routine
contro le malattie da Hib. In effetti, un numero superiore di malattie potrebbe
essere prevenuto nei Paesi in via di sviluppo, dove la morbosità e la mortalità
della malattia sono molto più elevate. Recentemente è stata fatta dal
Children’s Vaccine Initiative una valutazione della situazione in zone rappresentative
della maggior parte delle aree geografiche. Questo studio ha dimostrato che
l’introduzione del vaccino contro l’Hib nei calendari vaccinali per l’infanzia
ha un rapporto costo-efficacia favorevole, persino negli strati più sfavoriti
della popolazione.
I vaccini coniugati
contro l’Haemophilus influenzae di
tipo b
I vaccini attualmente in commercio contro l’Hib sono
fatti con il polisaccaride dell’Hib coniugato: a una proteina carrier, come il
tossoide difterico (PRP-D), a una proteina simile al tossoide difterico
(PRP-HbOC), al tossoide tetanico (PRP-T), o a una proteina della membrana
esterna del menigococco (PRP-OMP). La coniugazione del PRP alla proteina induce
una risposta immune T-dipendente verso il polisaccaride dell’Hib. I vaccini
coniugati si differenziano in base alla proteina carrier, al metodo chimico di
coniugazione e alla dimensione del polisaccaride, che conferiscono loro alcune
differenti proprietà immunologiche.
Il vaccino viene normalmente somministrato in più dosi
nel corso dell’infanzia insieme al vaccino contro difterite-tetano-pertosse
(DTP) e ad altri vaccini del programma nazionale di vaccinazioni pediatriche.
In molti Paesi viene raccomandata una dose booster
a 12-18 mesi d’età, anche se non sarebbe necessaria, soprattutto nei Paesi in
via di sviluppo, dove la maggior parte delle malattie da Hib si manifestano
prima di quest’età. Negli adulti e nei bambini oltre i 18 mesi d’età una
singola dose è sufficiente a indurre l’immunità.
Tutti i vaccini coniugati contro l’Hib vanno somministrati
per via intramuscolare. Non sono stati registrati gravi effetti collaterali e
non si conoscono controindicazioni, fatta eccezione che per l’ipersensibilità
ai componenti dei vaccini. Il vaccino contro l’Hib può essere tranquillamente
somministrato insieme a qualsiasi altro vaccino previsto dal programma
nazionale di vaccinazioni pediatriche, così pure contestualmente ai vaccini
anti-pneumococcico e anti-meningococcico.
La posizione generale dell’OMS sui nuovi vaccini
I vaccini destinati all’uso
in sanità pubblica su larga scala devono:
– soddisfare
i requisiti di qualità definiti nel documento informativo sulla qualità dei
vaccini del GPV (WHO/VSQ/GEN/96.02);
– essere
sicuri e avere un impatto significativo contro la malattia in questione in
tutte le popolazioni target;
– se
destinati a neonati o bambini piccoli, essere facilmente adattabili ai
calendari vaccinali e ai tempi dei programmi nazionali di immunizzazione
dell’infanzia;
– non
interferire significativamente con la risposta immunitaria ad altri vaccini
somministrati simultaneamente;
– essere
formulati tenendo conto dei problemi tecnici che si possono incontrare, ad
esempio, in termini di refrigerazione e di conservazione;
–
avere prezzi appropriati ai differenti mercati.
La posizione dell’OMS sui vaccini contro l’Hib
I vaccini coniugati contro l’Hib disponibili sul mercato
sono tutti di riconosciuta buona qualità. L’indicazione per l’utilizzo di
questi vaccini è la protezione dei bambini sotto l’anno di età, in modo
particolare i neonati. L’OMS incoraggia l’introduzione dei vaccini contro l’Hib
in tutto il mondo. Tuttavia, a causa di differenze epidemiologiche, priorità
sanitarie e possibilità economiche, nella pratica i vaccini contro l’Hib
saranno introdotti nei programmi nazionali di immunizzazione più o meno
rapidamente. L’introduzione è particolarmente incoraggiata nelle realtà ove il
peso della malattia è più elevato.
L’efficacia dei vaccini coniugati contro l’Hib è stata
chiaramente dimostrata nei Paesi sviluppati, dove è stato registrato un rapido
declino dell’incidenza della malattia in tutti i Paesi in cui il vaccino è
stato introdotto di routine. Numerosi studi ne dimostrano anche l’efficacia
nelle aree a elevata incidenza e in quelle in via di sviluppo.
Tre dei vaccini coniugati contro l’Hib attualmente in
commercio (PRP-HbOC, PRP-OMP, PRP-T) hanno dimostrato avere un’efficacia tra
loro paragonabile nell’infanzia, a condizione che sia stato effettuato un ciclo
completo di vaccinazione. Inoltre questi vaccini possono essere facilmente inseriti
nei calendari di routine dei programmi nazionali di vaccinazioni. Uno dei
vaccini (PRP-D) si è dimostrato invece meno efficace nei bambini al di sotto
dei 18 mesi di età e per questo motivo non è stato autorizzato per l’impiego
nei neonati in molti Paesi. Tutti i vaccini coniugati sono estremamente sicuri
e, quando testati, non interferiscono in modo significativo con la risposta
immunologica a vaccini somministrati contemporaneamente.
Sfortunatamente, in ampie zone dell’Asia così come nei
nuovi Stati indipendenti, mancano dati di popolazione sull’incidenza e la
gravità delle malattie da Hib e così nessun Paese asiatico ha adottato il
vaccino contro l’Hib nei suoi programmi di vaccinazione. Sono necessari
ulteriori dati provenienti da studi di sorveglianza per pianificare interventi
di sanità pubblica in queste zone. è
disponibile, su richiesta, un protocollo messo a punto dall’OMS per valutare il
peso sanitario delle malattie da Hib. Tuttavia, la mancanza di tecniche
semplici, rapide e affidabili per la diagnosi eziologica della polmonite
rappresenta un ostacolo per la ricerca futura.
Altre questioni che devono essere considerate,
introducendo il vaccino nei Paesi in via di sviluppo, comprendono
l’associazione con altri antigeni come il DTP prodotto a livello locale e la
compatibilità con i vaccini anti-pneumococcico e/o anti-meningococcico.
Inoltre, bisognerà considerare il problema della formulazione più appropriata,
dei flaconi multidose e dei vantaggi specifici delle preparazioni liquide e di
quelle liofilizzate.
è
disponibile, su richiesta, un elenco bibliografico presso il Direttore del
Global Programme for Vaccines and Immunization, OMS, 1211 Ginevra 27, Svizzera.
